NCCN：薄层黑色素瘤不推荐前哨淋巴结活检

前哨淋巴结（SLN）活检是最常用的分期程序，根据NCCN指南，并不推荐用于黑色素瘤厚度≤0.75 mm的病人。来自纪念斯隆凯特琳癌症中心的Daniel Coit博士在NCCN第2届年会上说，NCCN指南中很少强烈推荐某种建议，指南中很少有采用“不推荐”这样的字样。

Coit博士是黑色素瘤委员会的主席，他说这些薄层黑色素瘤，只有厚度具有可变性者才考虑具有风险。其它风险因素如溃疡、高有丝分裂率、淋巴血管浸润等在如此薄的黑色瘤里是很少见的。厚度应当是决定是否进行前哨淋巴结活检的最重要决定因素。而且SLN的昂贵性也是要考虑的。

如果120名薄层黑色素瘤病人接受了SLN活检，预计6人会有阳性淋巴结，结果所有病人都要接受淋巴结切除（CLND）并考虑辅助治疗和密切的随访检查，但6人中只有1人必然会因此死亡且无法预防，其它5人则继续生存。

为了鉴定一个不能阻止的死亡而花费的费用，如果只计算SLN费用约为10,000美元×120，为120万（还不包括辅助治疗费用）。心理学方面的费用很巨大，因为SLN程序给病人的心理暗示是具有黑色素瘤复发风险因素，这使得120人全部陷入恐惧中，不知什么时候疾病会卷土重来。

NCCN推荐与ASCO、SOS指南中推荐相似，即黑色素瘤厚度<1  mm且无不良特征时，不需要SLN活检。但这个程序存有争议。

地标式的Selective Lymphadenectomy Trial试验的5年随访没有证实SLN活检的生存优势，但确实证明SLN活检对鉴定厚度1.2-3.5 mm黑色素瘤时淋巴结阳性的精准度很高，SLN后行CLND与DFS延长有关。

Coit博士指出在很多医院阳性SLN活检结果会很自然地导致更彻底地CLND，这也是NCCN指南中所推荐的，但手术实践证据几乎是空白。目前为止最好的支持手术的证据是MSKCC的回顾性研究 。

研究发现大约15%拟接受CLND的病人，最终却选择观察者，会出现淋巴结基底部的复发。但没有证据表明CLND改善黑色素瘤生存，却有很多证据表明可以导致并发症。所以是否进行CLND最终由情感决定。

Coit博士说，SLN阳性后做出是否执行CLND决定时，会让你心脏病复发。另一位外科医生Tom Thompson博士来自东田纳西州外科委员会，他完全同意Coit博士的说法，他说与黑色素瘤病人交谈做出决定是最困难的一件事。

几乎没有证据能表明手术是有益的，也不能保证对疾病的结果有改善。Coit医生的临床实践中，80%黑色素瘤病人前哨淋巴结阳性，没有进行CLND，这是不同于NCCN指南的。

他说需要与病人共同讨论，讨论中要回顾各种并发症风险。根据一项回顾性研究显示颈部、腋下、腹股沟等区域CLND后存在明显的病态，而且在腋下和腹股沟区还会重复手术。

Coit医生最后说现在是时候考虑对局限期黑色素瘤病人是否进行淋巴结手术。但NCCN委员会比较保守，当前哨淋巴结阳性时推荐CLND。总之是否手术是一个折磨人的问题。