黑色素瘤的诊断与治疗（Nature 综述）

黑色素瘤是较常见且重要的癌症之一，其发生率持续增长。进展期黑色素瘤患者的预后在不同国家表现不一，但早期诊断可显著降低死亡率。日光暴露是黑色素瘤发生的主要危险因素，已确证不同基因改变与黑色素瘤发生相关。例如 CDKN2A 基因种系突变、有丝裂原活化蛋白激酶级联反应通路的突变、BRAF 和 NRAS 突变、KIT 突变、GNAQ  和 GNA11 突变。近期 Schadendorf 教授在 Nature 发表相关综述，详细阐述了目前黑色素瘤诊断与治疗进展。

诊断

黑色素瘤是一种独特的癌症，大多数表现为色素性并发生于皮肤表面，疾病早期即可被发现，而且，大多数黑色素瘤是患者本人首先发现。然而现今仍存在重要的诊断障碍。常见的痣和其他良性色素性病变降低了黑色素瘤患者行皮肤活检病损的阳性预测值。黑色素瘤的病理学诊断有时很有挑战性，并且缺乏明确的分子诊断和预后分层因素，这会导致显著的过度诊断风险。

1. 临床诊断

临床诊断黑色素瘤的核心仍为询问病史及全身皮肤检查。尽管黑色素瘤诊断复杂，但最近数个床旁技术的发展起到辅助诊断作用。皮肤镜是一种非侵袭性图像显示技术，包含一种皮损颜色可视化的手持设备，而肉眼难以察觉其中的结构和模式（图 1）。目前已证明该技术相比肉眼检查可改善原发性皮肤黑色素瘤的诊断准确率，并减少良性皮肤肿瘤不必要的活检。

此外，连续数字皮肤镜图像可实时捕获不确定的皮损信息，实现「痣的监测」，这项技术相比皮肤镜可减少良性病变不必要的切除，且对缺乏临床或皮肤镜诊断特点的黑色素瘤实现基线监测。

图 1  皮肤镜实现皮肤病变表面下特点可视化。a. 13 mm×7 mm 皮损的临床图片，伴不规则边界及多样色彩。b. 皮肤镜显示带状网格样外观，为黑色素细胞痣诊断特点。c. 5 mm×3 mm 对称的皮损临床图片，中心暗色。d. 皮肤镜显示周边局部伪足，是黑色素瘤特异性皮肤镜标识。插图突出表现了伪足，伪足是瘤体的球状突出物。组织病理学检查证实是原位发生于复合型黑色素细胞痣的黑色素瘤。

数字人体摄影常用于有多量痣和（或）非典型痣患者。照片可用于医务人员的随访检查，以此帮助识别新发或有改变的病损。皮肤镜、连续性数字皮肤镜成像和数字人体摄影通常以互补的方式一起使用。针对高风险黑色素瘤患者的回顾性分析显示结合使用这些技术可早期发现黑色素瘤，并减少良性皮肤病变活检率。

在体反射激光共聚焦显微镜是一种不断发展的非侵入性床旁成像方式，它可使表皮和真皮浅层可视化，分辨率接近组织学清晰度。已证明将此技术作为结合皮肤镜检查的二级诊断测试可改善黑色素瘤诊断的正确率，并减少良性黑色素细胞肿瘤不必要的活检。

检测黑色素瘤的自动诊断系统具有较高的敏感性和特异性，因此引起医务人员和患者的一致好评。过去十年中在美国和欧洲，计算机辅助多光谱数字分析和电化学阻抗谱已处于商业性开发，作为黑色素瘤的诊断手段；虽然这两个系统已取得了可喜的初步结果，但证据的总体质量和数量仍然不充分。

病灶区的潜在阶段是成像设备协助可视化和早起诊断无色素性黑色素瘤的发展方向。虽然无色素性黑色素瘤是皮肤黑色素瘤的一小部分，但临床和皮肤镜检查难以识别，通常在更晚期才能诊断（与色素性黑色素瘤相比）。

2. 组织学诊断

黑色素瘤诊断金标准仍为组织切片苏木精-伊红染色（HE 染色）的组织病理学评估结合患者皮损及其临床背景。然而尚缺乏适用于所有黑色素瘤的客观的、高重复性标准。免疫组织化学染色是黑色素瘤常用的重要组织病理学诊断。例如 S100 标记可更清晰地勾勒出表皮中微妙的黑色素瘤细胞，或可辅助确定黑色素瘤罕见亚型如促结缔组织增生性黑色色素瘤。

最近分析遗传学和基因组学技术已用于提高诊断准确性，特别是对不确定的病例。例如比较基因组杂交（CGH）分析显示大多数黑色素瘤有染色体畸变的复发模式，如丢失 6p、8p、9p 和 10q，获得 1q、6p、7q、8q、17q 和 20q，而色色素痣无此改变。CGH 可能在判读有 spitz 痣样特征的肿瘤上特别有用。

市售的荧光原位杂交（FISH）使用了四个特异的核酸探针，其检测良恶性病变组织病理诊断的敏感性为 85%，特异性为 95%。FISH 用于诊断不明确的黑色素瘤有不同结果；有研究报道，FISH 检测结果与临床结果相关，而另一些报道则相反。虽然 FISH 本质上比 CGH 受限，但它需要的组织较少，且可以检测到基因异质性肿瘤内的异常细胞小群体。

组织标本的突变分析为黑色素瘤的重要信号通路的定位提供了重要信息。例如 BRAF 抑制剂（如 vemurafenib 或 dabrafenib）或 MEK 抑制剂（trametinib 或 cobimetinib）可用于 BRAFV600 基因突变的黑色素瘤。临床试验中 MEK 抑制剂（如 binimetinib）靶向用于 NRAS 突变患者，KIT 抑制剂（如 imatinib 或 nilotinib）正处于研究阶段，暂时未显示有效性。

新兴分子诊断手段还包括市售的基因表达分析（Myriad myPathTM Melanoma，美国 Myriad Genetics 公司），其鉴别黑色素瘤和痣的敏感性为 90%，特异性为 91%。需要进一步、大样本独立研究确定这种技术的诊断准确性及其临床应用。有人指出各种肿瘤标志物多维性评价有困难，强调诊断分类和预测分析有必要结合表型、免疫组化和分子变量。

治疗

1. 局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤

手术切除是临床区域淋巴结不受累的原发性皮肤黑色素瘤的标准治疗方案（即局部黑色素瘤，患者区域淋巴结阳性则为局部区域黑色素瘤）。在计划手术时需要考虑两个方面：黑色素瘤的切缘及区域淋巴结清扫方法。术前必须检测其他皮肤病变、区域淋巴结病变（淋巴结肿大）、卫星灶、远处转移体征和症状，因为任何这样的结果可以改变治疗计划。

广泛切除的边缘依据 Breslow 厚度及从活检部位边缘或残留色素的测量来确定。广泛切除应包括皮下组织，但一般不包括下层的肌筋膜。推荐的切除边缘见表 1。

表 1. 原发性皮肤黑色素瘤的切缘推荐

临床区域淋巴结阴性患者的淋巴结清扫方式由肿瘤厚度及其他因素而定。总的来说，隐匿的区域淋巴结转移风险在<5%>50% 不等，前者发生于原发性黑色素瘤厚度小于 0.75 mm 时，后者发生于溃疡性、原发性黑色素瘤肿瘤厚度大于 4 mm 时。鉴于部分皮肤通过淋巴管引流至淋巴结（所谓的前哨淋巴结），而这些淋巴结最有可能存在转移性病变，故提倡部分患者行前哨淋巴结活检（SNB）。

一般建议原发性皮肤黑色素瘤厚度 ≥ 1 mm 的患者行 SNB。相比之下，由于厚度薄的黑色素瘤患者显微镜下区域淋巴结转移的整体风险低，故该系列患者 SNB 通常为一种选择性方案。尽管针对这些患者应用 SNB 的讨论在不断进行，但一个合理的讨论结果是：原发肿瘤厚度 ≥ 0.75 mm 的患者应用 SNB。

针对淋巴结阳性患者的亚组分析显示，中间厚度（1.2 mm-3.5 mm）原发性黑色素瘤的 SNB 阳性患者立即接受淋巴结清扫术（CLND）比组织学确定淋巴结复发后再行 CLND 的患者更有生存优势。

美国肿瘤研究联合委员会（AJCC）分期 IIA–IIIC 的 SNB 阳性原发性黑色素瘤患者，辅助应用 25 年干扰素-α（IFN-α）后的 meta 分析显示，其无病生存期和总生存期较仅单纯观察的对照组分别升高 17% 和 9%。此外，原发性黑色素瘤的溃疡形成作为免疫疗法的预测标志物的作用也存在争议。

AJCC 分期 IIC–IIIC 的黑色素瘤患者存在转移性死亡高风险，迫切需要有效的辅助治疗。然而，仅对这些高危患者提供辅助治疗会忽视中低危组的潜在致命病例。鉴于 AJCC 分期 IIA-IIB 的患者数量较低，此期患者需要更精确的诊断和鉴别。低剂量 IFN 是这组患者目前为止唯一的治疗方式。虽然佐剂疫苗的耐受性良好，因仍在实验中，其对黑色素瘤的临床效益未获得证实。

除了 IFN 辅助治疗，肿瘤血管生成靶向药物（如贝伐单抗）对转移性黑色素瘤的作用有限。此外，对晚期转移性黑色素瘤有效的药物是辅助治疗合适的备选者，其靶向治疗中的特异性毒性和低耐药风险证明可用于高危患者（AJCC 分期 IIIa–IIIC）的首发治疗。

由于目前还没有国际公认的标准可用于显著提高有高复发风险黑色素瘤患者的整体存活期，如果有可能，这类患者应根据临床试验结果进行治疗。无病生存期是一个公认的临床试验终点，但总体存活期的明确受益应处在首位。对于转移期黑色素瘤患者更有效的疗法会影响现阶段的治疗方法。因而，无病生存期延长的辅助治疗应该是晚期黑色素瘤可获得的创新性治疗桥梁。

2. 远处转移性黑色素瘤

对于内脏或非内脏器官远处转移的患者，需接受组织学确诊并行完整的分期研究。再次分期检查通常包括脑部 MRI（或有静脉对照的 CT 扫描），还有全身 PET-CT 或胸部、腹部和骨盆 CT，从而获得黑色素瘤最常见转移部位的影像学数据。组织学标本至少应分析 BRAFV600 是否存在突变或缺失。NRAS 或 KIT 突变的检测也越来越多；包含数十至数百个癌症相关基因的下一代测序会为黑色素瘤潜在突变提供大量数据。

3. 远处转移的局部治疗

晚期转移性黑色素瘤不像局部黑色素瘤，通常不选择外科手术。然而，对于软组织或单个内脏器官的局限性转移，多学科治疗小组应讨论确定肿瘤特性（如肿瘤动力学）后的转移灶完整切除是否可行。然而，对于大多数患者来说，远处转移灶手术是姑息性治疗，仅在罕见情况下是治愈性的。姑息性手术或放疗常见的适应证是脑转移瘤、小肠转移后出血或梗阻、有症状的病变（皮肤、皮下组织、淋巴结或骨）。孤立转移（包括大脑）患者偶可获得术后长期控制。

4. 全身治疗

直到 2011 年易普利姆玛（ipilimumab）受批准时，化疗药物达卡巴嗪、替莫唑胺和福莫司汀才被用于转移性黑色素瘤患者的姑息治疗；然而这些药物没有随机对照试验证明整体存活期的改善。其大多已由免疫检查点抑制剂以及 BRAF 和 MEK 抑制剂的随机试验提供的确切证据所替代。

北美、欧洲和澳大利亚已批准易普利姆玛用于不能手术切除的或转移性黑色素瘤患者（3 mg/Kg，给药 4 次，每次间隔 3 周）。然而，因 3-4 级不良事件的高发生率（56%）特别是转氨酶升高的肝毒性增加，易普利姆玛联合达卡巴嗪没有被广泛使用。

事实上，FDA 批准易普利姆玛带有黑框警告，提示可能有严重的、致命的、免疫介导的不良反应，最常见的是小肠结肠炎、肝炎、皮炎和神经内分泌疾病（如垂体炎、甲状腺炎）。在该药品包装上建议出现这种免疫介导的严重反应后，要永久终止输注，并全身大剂量应用皮质激素治疗。

北美、欧洲和澳大利亚已经广泛应用两种口服 BRAF 抑制剂（威罗菲尼和达拉菲尼），用于 BRAFV600 突变的转移性黑色素瘤。两个 III 期临床试验比较了威罗菲尼（960 mg，每天两次）或达拉菲尼（150 mg，每天两次）与达卡巴嗪。两种 BRAF 抑制剂均表现出相似的反应率和无进展生存期改善率，两者均减少超过 70% 进展风险，而威罗菲尼降低 63% 的死亡风险。

MEK 抑制剂减少 BRAFV600 突变黑色素瘤细胞增殖，也可在 NRAS 突变性疾病中有一定活性。例如在一个比较达卡巴嗪和紫杉醇治疗 BRAFV600 突变的转移性黑色素瘤的 III 期临床试验中，曲美替尼可改善无进展生存期和总生存期。最常见的不良反应为皮疹、腹泻和外周水肿。

作为单药治疗，BRAF 抑制剂较 MEK 抑制剂优先用于 BRAF 突变的晚期黑色素瘤患者。BRAF 抑制剂和 MEK 抑制剂联合治疗相比 BRAF 抑制剂单药治疗的优势已在三个 III 期临床试验得以证实。2014 年美国批准达拉菲尼和曲美替尼联合应用于 BRAF 突变的晚期黑色素瘤，并且最近的验证性数据会促使 BRAF 抑制剂和 MEK 抑制剂联合治疗通过世界各地监管机构的批准。

虽然 KIT 突变罕见于恶性黑色素瘤（约 1%），但它们在黏膜和肢端黑色素瘤中更常见。KIT 抑制剂如伊马替尼、达沙替尼和舒尼替尼在 KIT 突变黑色素瘤中有一定活性，其治疗反应率达 15%-20%。

最后，抗 PD1 或 PDL1 抗体具有高的、持久的肿瘤反应率。Nivolumab 是人类 PD1 特异性抗体，已在包括黑色素瘤在内的多种癌症中进行试验。Nivolumab 不同剂量给药（每两周一次，共 96 周）用于晚期黑色素瘤患者的反应率为 31%，1 年和 2 年生存率分别为 62% 和 43%，其罕见不良事件包括肺炎、白癜风、结肠炎、肝炎、垂体炎和甲状腺炎。Pembrolizumab（同样以 PD1 为靶点）在晚期黑色素瘤的反应率为 26%-51%，推荐用法为每次 2 mg/Kg，每 3 周治疗 1 次。

5. 基于细胞的治疗

已逾 20 年的探索性治疗方法是为黑色素瘤患者注入大量自体肿瘤特异性 T 细胞。过继性细胞治疗（ACT）涉及肿瘤抗原特异性 T 细胞输注，通常与化疗联合，用于调理 IL-2 输注后内源性淋巴细胞的部分耗竭。该方法包括获得肿瘤来源 T 细胞，并在体外扩增一段时间后进行回输，这被称为肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）的 ACT；或对含病毒载体的血 T 淋巴细胞进行遗传修饰，以表达转基因 T 细胞受体（TCR），称为 TCR 工程的 ACT。

ACT 已在晚期黑色素瘤患者中表现出抗肿瘤活性。最先进的 ACT 疗法是 TIL，晚期黑色素瘤患者中治疗反应率超过 50%。此个体化细胞治疗模式在学术性实验中继续发展。

6. 其他疗法

即使所有新药物均可获得，疾病负担和/或生物性侵占仍是转移性黑色素瘤选择治疗方案的关键点。进展期黑色素瘤的治疗选择有赖于临床试验的结果。目前，化疗药物仅用于其他（靶向）治疗不起作用时。

大型随机试验中，与「老」标准治疗（达卡巴嗪）相比，唯一改善 PFS（无进展生存期）的化疗药物是白蛋白结合型紫杉醇，这可作为附加选择。也有报道卡铂和紫杉醇有治疗活性。1998 年 IL-2 获批准，在约 6% 的患者中达到长期缓解。过渡性转移患者有额外的选择，包括溶瘤病毒（T-Vec）肿瘤内注射，一项随机试验已证明其持续肿瘤反应优于粒细胞巨噬细胞集落刺激因子。