硬化萎缩性苔藓（LS）是一种炎症性皮肤病，常累及肛门生殖器部位，可引起瘙痒、疼痛、性功能障碍、男性排尿功能障碍、也可无症状，可引起生殖器癌。尚无满意的治疗手段，尤其在女性中常形成致残性瘢痕。
近期，英国诺丁汉大学循证皮肤科中心的 Kirtschig G 医生在 JEADV 上发表了一份长达 43 页的 LS 循证医学指南。该指南强调了 LS 的潜在诱发因素，提供了有关当前治疗选择的建议，提出未来的研究策略。现将该指南的要点介绍如下：
诊断
所有伴有疑似 LS 症状或体征的患者开始时均应至少在专科医生处就诊一次，以避免延误诊断，因为早期治疗可使部分患者痊愈、减轻或预防瘢痕形成。
主要鉴别诊断为「粘膜」或糜烂型扁平苔藓。另外，移植物抗宿主病、反向型银屑病、湿疹、白癜风、硬斑病、浆细胞性外阴炎/龟头炎、上皮内瘤变/原位癌（VIN/PIN）和鳞状细胞癌（SCC）也可显示类似 LS 的临床特征。
在下列情况下应进行活检：1. 临床诊断不明确，而活检有助于证实诊断；2. 采用适当疗程的一线治疗后失败（强效外用糖皮质激素可掩盖临床和组织学表现）；3. 疑似恶变；
并非每个人均需活检，但如实施，应记录原因；如果行包皮环切术，应对切除的包皮行组织病理学检查。
LS 的组织病理学特征为正角化过度、表皮萎缩、基底细胞变性、真皮透明样变和带状淋巴细巴细胞浸润。
危险因素
LS 的危险因素有经产妇、有抗雄激素作用的口服避孕药、糖尿病家族史、男性糖尿病、高体重指数男性、男性冠状动脉病、男性吸烟、盆腔手术、辛辣食物、外阴炎和尿道炎、外阴感染、异位性皮炎男童、Fitzpatrick I/II 型皮肤的男童、每月「手法翻包皮」5-10 次。
治疗目标
女性 LS 的治疗目标包括：（1）抑制外阴 LS 的症状（如瘙痒）和体征（如苍白、红斑和皲裂）；（2）需要能够预防瘢痕形成、硬化和萎缩以及癌症发生的理想治疗；（3）有自发缓解的病例，但通过治疗获得的痊愈/永久性消退的报告很少。
男性 LS 的治疗目标包括：（1）在儿童和早期病变时可能获得痊愈；（2）在多数患者中描述了痊愈，即治疗后 LS 症状和体征消失多年未复发，但尚无充分的长期研究予以证实。
目前尚无推荐用于治疗 LS 的单一策略（药物或手术）。应向患者解释不同策略的优缺点，以便他们做出决定。
治疗证据和推荐等级
1. 外用治疗
超强效或强效外用糖皮质激素治疗生殖器 LS 有效。可考虑积极维持治疗以维持缓解，特别是女性患者。在病变活动时，长期使用超强效或强效外用糖皮质激素安全有效，尤其是女性患者，而男性生殖器 LS 的治疗目标为根治。（证据等级 / 推荐等级：1-2 / A）
在数项病例系列研究和 1 项小型随机对照试验（RCT）（外阴）中，采用皮损内注射曲安奈德（50 mg）或地塞米松（2 mg）治疗女阴、阴茎和口腔 LS，对瘙痒症状、病变进展和瘢痕形成有积极作用。局部注射激素可作为难治性瘙痒或无法外用激素者的治疗选择。（1+ / B）
在绝经后女阴皮肤粘膜干燥、皲裂等病变中外用雌激素有效，尽管这些病变常合并 LS，但尚无外用雌激素治疗 LS 的专门研究。因此，无法单独推荐外用雌激素治疗 LS。
RCTs 发现外用睾酮或二氢睾酮治疗女阴 LS 与 0.05% 丙酸氯倍他索相比无显著获益，一项试验还显示在外用丙酸氯倍他索初步治疗后，采用外用睾酮作为维持疗法时症状恶化。故不推荐采用外用睾酮治疗 LS。（1+ / A）
2% 黄体酮乳膏与 0.05% 丙酸氯倍他索相比无显著疗效，浓度为 8% 的黄体酮可能更有效（1+ / A）。
外用环孢霉素在少数 LS 患者中可能有效，不推荐外用环孢霉素治疗 LS。（3 / D）
外用他克莫司是一种安全有效的替代治疗，但疗效不如强效外用激素（1+ / B-A）。0.03% 他克莫司乳膏治疗儿童（主要为女童）肛门生殖器 LS 安全有效，并可作为减少复发的安全维持治疗（每周 2 次），由于男童中的治疗目标为痊愈，应避免任何非根治性治疗（3 / D）。
吡美莫司和丙酸氯倍他索缓解 LS 瘙痒和烧灼感/疼痛均有效。但吡美莫司在「研究者评定的总体改善程度」方面不及丙酸氯倍他索，因此丙酸氯倍他索仍为 LS 一线治疗（1+ / B）。在少数研究中，吡美莫司治疗儿童/女童外阴 LS 有效，可作为外用激素的替代治疗（3 / D）。
外用钙调磷酸酶抑制剂可作为生殖器 LS 治疗中强效外用激素的有效替代治疗，尤其在儿童（女童）中。它们似乎更少诱发皮肤萎缩，但长期安全性仍需进一步研究。
采用外用维甲酸类治疗外阴 LS 被认为有益，但尚未得到充分的研究证实，在外用激素治疗失败时可试用，并可考虑作为维持治疗（3 / D）。
外用维生素 E 治疗外阴 LS 的疗效并不优于润肤剂（2+ / D）。
在一项制药企业申办的小型双盲、安慰剂对照试验中，未显示人成纤维细胞溶解产物乳膏与安慰剂相比有任何显著获益，故不推荐用于治疗 LS（1+ / A）。
在 1 例病例报告中，外用 TRPM8 受体激动剂（Icilin）减轻了瘙痒症状（3 / D）。
在 1 例病例报告中，男性生殖器 LS 患者对皮损内注射阿达木单抗反应良好。如果其他治疗失败，可试用皮损内注射阿达木单抗（3 / D）。
在 1 例病例报告中，0.05% 卡泊三醇每日 2 次封包外用治疗生殖器外 LS 疗效良好。如果一线治疗失败，可尝试外用卡泊三醇（3 / D）。
奥沙米特有抗组胺和抗炎作用，一项小型非随机化试验显示奥沙米特显著改善了 LS 的瘙痒症状，但对病变的临床外观无作用，故该药物可能有助于缓解外阴 LS 引起的瘙痒（3 / D）。
在外用激素初步治疗后，润肤剂有助于缓解症状（2+/3 / D）。
一项随机对照双盲研究显示，在治疗期间穿丝质内裤的患者症状较穿棉质内裤者更轻（2+ / C）。
综上，许多外用药可试用治疗 LS，但仅少数接受过病例系列或临床试验研究。外用卡泊三醇可推荐用于生殖器外 LS。奥沙米特和外用 TRPM8 激动剂有助于减轻外阴瘙痒。润肤剂和丝质内裤似乎有助于减轻外阴 LS 症状。其他治疗无效时，可试用皮损内注射阿达木单抗。
2. 光疗
在某些 LS 患者中光疗（UV）有效。在不同的 UV 方案中，最充分的数据来自 长波宽谱紫外线（UVA1），UVA1 光疗是生殖器外 LS 潜在的一线治疗选择。在外阴 LS 中，如果外用糖皮质激素无效可考虑 UVA1。PUVA 和 UVB 治疗存在癌症风险，尤其在生殖器部位（1+ / B）。
在有限病例中，尽管外用光动力疗法在缓解 LS 症状方面可能有效，但似乎仅能获得临床而非组织学改善。在外阴 LS 中，如果标准治疗无效可考虑光动力疗法，但该治疗较疼痛并耗费时间（3 / D）。
3. 系统治疗
在对一般治疗抵抗的 LS 中，糖皮质激素冲击治疗（或联合小剂量甲氨蝶呤）可作为一种治疗手段（3 / D）。
两项小型 RCT 显示了系统性维甲酸类治疗生殖器 LS 的疗效。如果标准治疗无效可考虑系统使用维甲酸类（1+ / B）。
在难治性生殖器 LS 中，可考虑口服环孢霉素治疗。尚无法获得在儿童或成年男性中实施的研究（3 / D）。
有人报告采用甲氨蝶呤 10-15 mg/w 治疗 6 个月（或联合系统性糖皮质激素）使治疗抵抗性泛发性 LS 好转（3 / D）。
在一例病例报告中，采用羟基脲 1 g/d 治疗 1 月有效（3 / D）。
Cycloferon 是一种低分子量干扰素诱导剂，具有抗病毒、免疫调剂和抗炎作用。有研究采用 Cycloferon 治疗 LS，但无法获得详细信息，故不推荐用于治疗 LS（3 / D）。
延胡索酸获批用于治疗斑块型银屑病和多发性硬化症，还被用于超说明书用于治疗扁平苔藓、环状肉芽肿、毛发红糠疹和慢性盘状红斑狼疮，有些未公开发表的文献报告使用延胡索酸治疗 LS 成功，故值得将来进一步研究（3/4 / D）。
采用羟氯喹治疗大疱性皮肤 LS 的病例报告结果存在矛盾，故不推荐使用羟氯喹治疗 LS（3 / D）。
青霉素和头孢类（头孢曲松 1 g 或苄星青霉素 240 万单位肌注，每两周 1 次，共 3 次，然后每月一次按需给药）显示了一定的改善，在外用激素抵抗的生殖器 LS 中可试用（3 / D）。
在皮肤 LS 中，可试用柳氮磺吡啶 1~2 g/d（3 / D）。
在 1 例病例报告中，口服维生素 D 治疗皮肤 LS 有效（3 / D）。
在 1 项病例系列研究中，显示口服维生素 A 和 E 使生殖器 LS 获得一定的改善（3 / D）。
有人报告对氨苯甲酸钾 2~24 g/d 分次服用治疗 1 天至 8 周后可改善皮肤 LS，但一项比较对氨苯甲酸钾 12 g/d 与安慰剂的 RCT 未显示显著性差异。故不推荐采用该药治疗 LS（1+ / B）。
4. 手术治疗
（1）儿童 LS
包皮环切可使大多数儿童 LS 病例痊愈，但发生于接受过尿道下裂修复术或肥胖儿童的 LS 复发风险很高。一项研究采用保留包皮的包皮切开术联合糖皮质激素注射治疗成功，但进一步研究未证实该结果（3 / D）。
如有必要（狭窄时）应实施尿道口手术。建议包皮环切术后 6 个月时随访，仔细检查尿道口和龟头（在文献中尚不明确术后抗炎治疗是否有益）。正常情况下男童无需尿道手术，该手术仅限于特殊病例（即尿道下裂）（3 / D）。
（2）成年男性
如果 LS 局限于包皮和龟头，采用包皮环切术完全切除包皮可使 90%~100% 的病例获得根治（3 / D）。
在大多数持续性龟头 LS 患者中，龟头重建获得了成功（3 / D）。
尿道口手术（尿道口扩张术、尿道口切开术和尿道口成形术）取决于狭窄的程度、患者的需求和手术者的经验。扩张术的复发风险最高（3 / D）。
必须确定尿道狭窄的程度。推荐采用一期或二期手术移植替换或单纯扩张病变尿道（3 / D）。强烈推荐以粘膜移植代替皮肤移植，可选用颊粘膜（3 / D）。在重度或老年患者中，可首选会阴尿道造口术作为最终解决方法，但应与患者讨论（3 / D）。
综上，包皮环切术可使大多数局限于男性包皮、龟头的早期/中度 LS 痊愈。应先尝试采用超强效外用激素治疗获得痊愈。在早期和轻度病例中，可在保留包皮的情况下获得痊愈，但应随访。由于手术治疗获得痊愈的概率很高，如药物治疗无法达到无症状则不可接受。
在尿道受累的复杂病例中，可能需要重建手术，如果由经验丰富的医生主刀可能获得良好的效果。
（3）女阴 LS
尽管有些作者肯定了外阴切除术后的长期结局，已发表研究的质量尚不足以证实外阴切除术在非复杂性 LS 中的价值，应将外阴切除术保留作为并发外阴恶性肿瘤的 LS 治疗（4 / D）。
在选择性患者中，会阴切开术、粘连松解术或 Z 字成形术等小手术可缓解症状性外阴 LS（性交困难）。手术应联合围手术期抗炎治疗，并在术后使用扩张器和/或早期恢复性生活以防止再狭窄（3 / D）。
采用 CO2 激光切割或水分离术联合反 V 字成形术治疗症状性阴蒂包茎，采用口腔粘膜移植尿道成形术治疗尿道远端狭窄在某些患者中可获得成功（3 / D）。
综上，除癌症以外，女性 LS 患者中手术应仅限于伴有阴蒂包茎、入口狭窄或阴唇粘连等症状性 LS 的选择性病例。小手术足以获得症状缓解，可在围手术期联合药物治疗抑制炎症。在女性患者中，采用同种异体或异种材料实施的任何重建手术均应视为实验性，而不推荐。
5. 其他治疗
有人采用 CO2 激光汽化治疗 2-3 次后获得成功，汽化应达到淡黄色的正常粘膜下组织和周围正常的上皮组织。该治疗显示对皮肤和生殖器 LS 均有效，在阴茎 LS（70%~80%）中的长期效果良好（3-2+ / D-C）。
有人报告聚焦超声治疗 LS 有益，作者报告的「治愈率」为 30%~50%，但长期结果不详（3 / D）。
一项病例系列研究使用了干细胞和富血小板血浆治疗，结果令人满意。不清楚是否同时需要两种治疗成分。该结果尚未获得其他研究的证实，也无有关费用的数据。在未发表详细结果的情况下，难以推荐这种潜在有希望的治疗（3-4 / D）。
综上所述，LS 是肛门生殖器部位的常见疾病，常伴有疼痛和瘙痒（女性），可导致性功能或排尿功能障碍，可并发肛门生殖器鳞癌。
在女性中，一线治疗为外用强效糖皮质激素，在男性中，一线治疗推荐有争议，有些医生推荐外用糖皮质激素或早期行包皮环切术。有人提出早期治疗可治愈 LS。在确立了外用糖皮质激素治疗 LS 后，仅对其他治疗方式进行了少量研究。治疗方式在不同的专科间存在差异。
本指南由国际多学科 LS 专家组制定，全面阐述了当前的治疗选择，以及相应的证据等级和推荐等级。
延伸阅读
证据等级和相应的证据类型
1++：采用 RCT 或偏倚风险极低的 RCT 实施高质量 Meta 分析、系统综述
1+：采用 RCT 或偏倚风险较低的 RCT 实施的适当 Meta 分析、系统综述
1-：采用 RCT 或偏倚风险较高的 RCT 实施的 Meta 分析、系统综述
2++：采用病例-对照或队列研究实施的高质量系统综述，混杂、偏倚或偶然性风险极低
2+：良好开展的病例-对照或队列研究，混杂、偏倚或偶然性的风险较低，关联并非因果关系的概率为中等
2-：混杂、偏倚或偶然性风险较高，关联并非因果关系的风险显著的病例-对照或队列研究
3：非分析性研究（例如，病例报告、病例系列研究
4：专家意见、正式的共识
推荐等级和相应的证据
A 级：至少 1 项 Meta 分析、系统综述或被评定为 1++ 并直接适用于目标人群的 RCT，或采用被评定为 1+ 并直接适用于目标人群和证实了结果总体一致性的 RCT 或证据总体实施的系统综述。
B 级：纳入被评定为 2++ 并直接适用于目标人群和证实了结果总体一致性的研究的证据总体，或来自被评定为 1++ 或 1+ 研究的推断性证据。
C 级：纳入被评定为 2+ 并直接适用于目标人群和证实了结果总体一致性的研究的证据总体，或来自被评定为 2++ 研究的推断性证据。
D 级：基于指南制定小组的经验，被推荐为最佳实践的良好实践要点（GPP）。
