近期，英国的 Lovgren ML 医生在 Clin Exp Dermatol 上报告了一例臀、股部疼痛性溃疡的病例，您考虑什么诊断？
病例报告
患者女，65 岁，臀、股部疼痛性溃疡 6 周。合并症包括原发性甲状旁腺功能亢进、多发性硬化症、糖尿病、慢性肾病（3 期）、肥胖和房颤。患者正在服用华法林治疗，但未服用钙通道阻滞剂。
查体见皮肤多发性大片溃疡伴坏死性焦痂，触之坚实，符合皮下钙沉着症。臀、股部还可见紫癜性斑片（见图 1a 和图 1b）。
图 1. 就诊时股前和左臀部溃疡
实验室检查示：校正钙 3.4 mmol/L（正常范围 2.2～2.6）、磷酸盐 1.51 mmol/L（0.8～1.50）、甲状旁腺激素 16.5 pmol/L（1.6～7.5）、肾小球滤过率 48 mL/min（> 60 mL/min）
右腹股沟溃疡边缘活检组织病理学显示皮下组织小血管局灶性钙化（见图 2）。上方真皮中可见混合性炎细胞浸润，包括嗜酸性粒细胞。轻度脂肪坏死，无血栓形成或表皮缺血的明确证据。
图 2. 组织病理学显示皮下组织小血管基质内钙化（HE 染色，20×）
最终诊断为非尿毒症性钙化防御（NUC），将华法林改为达肝素钠，给予氨羟二磷酸二钠和西那卡塞（60 mg，bid）治疗无效。开始静脉输注硫代硫酸钠（12.5 mg，biw），双股前溃疡在 3 个月内愈合（见图 3），患者出院继续口服硫代硫酸钠（600 mg，bid）维持治疗。
图 3. 静脉注射硫代硫酸钠治疗 3 个月后股前溃疡愈合
病例学习
在本例中，鉴别诊断包括华法林诱发的皮肤坏死、皮肤血管炎、抗磷脂综合征、冷球蛋白血症和皮肤钙沉着症。病程不支持华法林诱发的坏死，它多发生于开始治疗后 3～10 天内。皮肤活检排除了血管炎和冷球蛋白血症，抗磷脂抗体检测为阴性。
高钙血症排除了特发性和营养不良性皮肤钙沉着病。孤立的小血管钙化提示钙化防御而非转移性或肿瘤性皮肤钙沉着症，后者多显示小动脉周围钙化。
钙化防御最初是在终末期肾病患者中描述的，也被称为钙性尿毒症性小动脉病（CUA），NUC 则累及肾功能正常或中度受损的患者，可不存在骨密度异常，NUC 在临床和组织学上与 CUA 无法区分。
文献报告 NUC 与多种疾病相关，包括原发性甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、酒精性肝病和结缔组织病，糖皮质激素或华法林也为诱发因素。发病机制与核因子κB 上调有关，该转录因子驱动骨矿物再吸收、产生炎症介质、促进血管平滑肌细胞转化为成骨样细胞。
NUC 尚无理想治疗。应处理危险因素如肥胖、糖尿病和华法林的使用，积极控制甲状旁腺功能亢进。拟钙剂或甲状旁腺切除术可能有效，但证据有限。其他有争议的治疗还包括清创术、高压氧、二膦酸盐类和泼尼松龙。
