棘状毛发发育不良:从一个病例说开去

2016-05-24 23:37 来源:丁香园 作者:tjiaoq
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棘状毛发发育不良(Trichodysplasia spinulosa,TS)发生于免疫功能低下患者,是一种由特定的多瘤病毒(polyomavirus,PyV)感染所致的罕见皮肤病。近日 Incan 医生等人通过聚合酶链反应及免疫染色证实在一例儿童 TS 患者,表现为 PyV 靶向感染于毛囊部角质形成细胞,刊文于权威期刊 Br J Dermatol。

案例报告

患儿为 12 岁男孩,在接收肾移植及免疫抑制治疗(霉酚酸酯及他克莫司)6 月后,于鼻部、耳轮、面颊部、前额、胸部及四肢出现多发尖状小丘疹(图 1)。面颊部见淡红斑(图 1a),无瘙痒;眉毛及睫毛脱落(图 1b)。外用糖皮质激素及润肤剂无效。

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图 1(a)面部红斑性角化性丘疹,(b)眉毛及睫毛脱落,(c)(d)耳部及鼻部棘刺

皮肤活检示毛囊营养不良及毛囊扩张、毛囊壁结构破坏、含毛透明蛋白大颗粒的角化不全性角质形成细胞,提示细胞分化(图 2a、b)。未见炎症细胞及组织细胞性肉芽肿。毛囊间表皮细胞正常。

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图 2 组织病理(a)毛囊营养不良及毛囊扩张(HE 染色,×20),(b)含毛透明蛋白大颗粒的角化不全性角质形成细胞(HE 染色,×40)

抗 TSPyV VP1 抗体染色示 TSPyV VP1 抗原完全局限于毛囊部角质形成细胞(图 3)。使用 TSPyV VP1 病毒样颗粒(VLP)酶联免疫吸附测定了血清 TSPyV 值,患者 IgG 滴度为 24300(阳性滴度界限为 0.192)。

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图 3 皮损组织抗 TSPyV VP1 抗体染色,TSPyV VP1 抗原完全局限于毛囊部角质形成细胞,(a)×20,(b)×100

分别从患者血浆、缺乏成熟毛发的手臂活检组织及一根残余眉毛中提取病毒 DNA、行 PCR 检测。结果示手臂皮损及眉毛中均获得大小为 370 bp 的特定 DNA 片段,而血浆标本检测阴性。上述所得 PCR 产物与 GU989205 序列同源性为 100%。

基于上述结果,予阿昔洛韦(200 mg,每日 2 次,共 2 月)及免疫抑制剂减量治疗,未见疗效。

讨论

此患者为典型 TS 表现,即小而弥漫的非瘙痒性棘状角化性丘疹,并致眉毛及睫毛脱落。TS 确诊有赖于病理学检查,后者可证实毛囊的特异性改变。

TS 最初被报道发生于肾移植受者,迄今报道个案不足 35 例。所有报道的患者均为免疫抑制宿主,包括器官移植受者、艾滋病患者、系统性红斑狼疮患者及接受化疗的恶性血液病患者。患者年龄为 5~68 岁,无性别差异。大多病例的皮损局限于面部,也有少数可扩散至躯干、四肢及肢端。毛发营养不良可主要导致眉毛及睫毛脱落,而较少累及其他多毛区域。

最初的 TS 病因被认为是环孢素的药物副作用,后来未服用环孢素的患者也发生了 TS,于是此假说被否认。1999 年有学者通过电子显微镜证实了细胞间存在病毒颗粒,而在 2010 年,有人则通过滚环 DNA 扩增证实 TS 棘刺中存在新型人类 PyV,序列分析显示此病毒与现有人类 PyV 家族有显著区别,故被称为「棘状毛发发育不良相关性多瘤病毒(TSPyV)」,故目前 TSPyV 被认定为 TS 的病原体。

TSPyV 是长度为 5 kbp 的无包膜 DNA 病毒,其基因组编码早期抗原(大 T 抗原及小 T 抗原)进行复制及调节,并组成衣壳晚期抗原(VP1、VP2 及 VP3)。VP1 是免疫显性抗原,特异性地见于每个 PyV ,用于特定的血清学试验。对于此例患者,在残余的眉毛及无成熟毛发的角化性皮损中均检测到 TSPyV DNA;同时,如先前报道,此例患者在血浆中未检测到 TSPyV DNA,表明即使患者皮损泛发,也不存在病毒血症。

TSPyV 是一种普遍存在的亲表皮性非致瘤病毒,其血清阳性率随着年龄的增加而增加。原发感染无临床症状,TSPyV 呈静息状态。病毒 DNA 已被发现存在于鼻咽部、扁桃体、粪便及尿液样品中,呈低发生率及低拷贝数,这表明这些部位可以作为病毒储库,且可能对病毒传播起突出作用。

病毒活化机制尚未明确,但考虑到目前所有病例均发生于免疫抑制患者,故免疫抑制可能发挥了重要的作用。但反过来与人疱疹病毒等静态病毒相比,年老所致免疫抑制不会导致 TSPyV 活化,因为 TS 从未被报道见于老年患者。

虽然减少免疫抑制剂可能有益,但目前对于 TSPyV 感染尚无特异性治疗方案。目前提出的一些治疗方法预后不佳,这包括外用糖皮质激素、外用及口服抗生素、外用及口服维甲酸、外用咪喹莫特、外用他克莫司、外用水杨酸制剂及口服抗组胺药等。

近来有报道两种抗病毒药物(口服缬更昔洛韦及外用西多福韦)有部分疗效。缬更昔洛韦是更昔洛韦的左旋缬氨酰酯(前体药物),是鸟苷类似物的聚合酶抑制,有报道 6 例患者口服缬更昔洛韦后有轻微改善。缬更昔洛韦对 TS 的作用机制不明,因为前者所抑制的胸苷激酶并不表达于 TSPyV。西多福韦为胞嘧啶类似物,可减弱 PyV 复制所需的聚合酶活性,有报道 5 例患者每日外用 1 %~3 % 西多福韦软膏,数月后皮损呈中度至显著改善。

总结

棘状毛发发育不良是一种发生于免疫抑制宿主的罕见皮肤疾病,特征性表现为小而弥漫的非瘙痒性棘状角化性丘疹,以面部受累为主,并致眉毛及睫毛脱落。其病原体是一种特异性多瘤病毒,被称为「棘状毛发发育不良相关性多瘤病毒」,这是一种普遍存在的亲表皮性非致瘤病毒。病理及免疫染色可见多瘤病毒靶向感染于毛囊部角质形成细胞。目前棘状毛发发育不良无特异性治疗方案,不过减少免疫抑制剂可能有益,同时有限的证据表明口服缬更昔洛韦及外用西多福韦有部分疗效。

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编辑: 费杨虹虹

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