常见深部真菌感染如何有效用药?

2016-12-06 17:00 来源:丁香园 作者:甘太
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临床中感染常见的病原体除了形形色色的细菌外,最常见的就是真菌了,深部真菌感染如果不及时治疗,那就可能「一着不慎,满盘皆输」。

本期问答:常见深部真菌感染如何有效用药?

  • 深部真菌感染常用药有哪些?

  • 常用药如氟康唑、卡泊芬净等有哪些注意事项?

参考答案

三唑类

1. 氟康唑(大扶康)

第一代三唑类,临床最常见,也是最容易获得的抗真菌药,适用于念珠菌血症和播散性念珠菌病,但对克柔念珠菌和光滑念珠菌天然耐药,对曲霉菌和毛霉菌无效。

为未使用过唑类的非中性粒细胞减少的轻、中度念珠菌血症患者的首选,也是口咽部、食管和阴道念珠菌病的标准治疗药物。特别适用于泌尿系感染;对脑脊液和眼玻璃体具高穿透性,可用于中枢神经系统念珠菌病和念珠菌眼内炎的治疗。能预防易感人群真菌感染。妊娠期用药 C 类。

不良反应主要是胃肠不适、肝功能异常等;转氨酶轻度升高可密切监测,≥ 5 倍考虑停药。

药物用法:治疗:200-400 mg/d,预防:50-100 mg/d;肌酐清除率<50 ml/min:剂量减半。

2. 伊曲康唑(斯皮仁诺)

第一代三唑类,广谱,常用于曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等的治疗(静脉和口服液序贯使用)或中性粒细胞减少患者真菌感染的预防(口服液),但对毛霉菌、烟曲霉菌无效。

尿液中和脑脊液浓度低,不适于尿路感染和脑膜炎;口服(胶囊剂)可用于治疗皮肤等浅部真菌感染。不可用于充血性心力衰竭病史的患者。不推荐用于儿童患者。妊娠期用药 C 类。

不良反应主要是胃肠道反应、头痛、皮疹等。长期用药可有低血钾、肝炎。转氨酶轻度升高可密切监测,≥ 5 倍考虑停药。

药物用法:治疗:第 1-2 天:200 mg,静滴,bid;第 3-14 天:200 mg,静滴,qd,时间 ≥ 1 h;之后序贯使用口服液,200 mg,bid。预防:口服液每天 5 mg/kg,2-4 周。肌酐清除率<30 ml/min 时,不推荐静脉给药,可改为口服,口服液比胶囊剂生物利用度高。

3. 伏立康唑(威凡)

第二代三唑类,广谱,推荐用于治疗肺曲霉菌病或念珠菌血症,   对新生隐球菌的抗菌活性优于氟康唑和伊曲康唑,并且对临床上难以治疗的烟曲霉菌感染患者具有较好疗效,可替代 L2AmB 用于中性粒细胞减少伴持续性发热患者的经验性抗真菌治疗。但对克柔念珠菌作用不明显, 对卡氏肺孢子菌、毛霉菌、根霉菌无效。

组织中浓度大于血浓度,对脑脊液和玻璃体的穿透良好;尿中浓度低,不适于尿路感染;不推荐用于 2 岁以下儿童患者。妊娠期用药 C 类。

不良反应主要为视觉异常、肝功能异常和皮疹。

药物用法:负荷剂量:静脉给予 6 mg/kg,q12 h,连用 2 次,不得超过每小时 3 mg/kg,在 1-2 h 内输完。维持剂量:静脉给予 4 mg/kg,q12 h,不耐受者降至 3 mg/kg,q12 h。中轻度肝硬化:剂量减半,中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药,仍可用口服。

棘白菌素类

对念珠菌、曲霉菌、双相真菌和卡氏肺孢子菌有效,但对隐球菌、毛霉菌、根霉菌、镰刀霉无效。为中性粒细胞减少念珠菌血症近期有唑类药物使用史者的首选药物。不宜用于中枢神经系统及尿路的念珠菌属感染。肾功能减退时不需调整剂量,肝功能减退时除卡泊芬净外亦不需调整剂量。卡泊芬净在中度肝功能不全者需减量应用。妊娠期用药 C 类。

1. 卡泊芬净(科赛斯)

目前推荐作为粒细胞减少伴持续高热患者的经验性抗真菌治疗的一线用药,和侵袭性曲霉病的二线用药。

肝损害远低于伏立康唑,优先用肝硬化病史患者。对血透患者和肾移植患者的中性粒细胞功能的修复重建具有一定作用。适用于 3 月龄以上儿童。

只有静脉剂型,也可通过气雾剂吸入预防卡氏肺囊虫肺炎。不良反应较低 (1-2%),类似感冒的症状、组胺样反应以及胃肠道症状。

药物用法:第 1 天 70 mg/d,之后 50 mg/d,不得使用任何含有葡萄糖的稀释液,输注时间不得少于 1 h。

2. 米卡芬净(米开民)

在同类药物中抗真菌活性最强,对近平滑念珠菌作用较差,适用于对其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。被批准用于治疗食道假丝酵母菌感染、骨髓移植和艾滋病患者及中性粒细胞减少症的预防治疗。儿童也可使用。

只有静脉剂型。不良反应较少,可有发热、头痛、腹泻、静脉炎、肝酶增高,多不需停药。

药物用法:治疗:150 mg/d,预防:50 mg/d。静滴应先用生理盐水冲洗输液管路,缓慢给药 (>1 h),并注意避光。

多烯类

1. 两性霉素 B

抗菌谱广,几乎对所有真菌有效(包括毛霉菌、根霉菌),除了卡氏肺孢子菌、土曲霉菌,适用于所有敏感侵袭性真菌感染的治疗;含脂制剂适用于肾功能不全患者、两性霉素 B 去氧胆酸盐不能耐受或治疗无效的侵袭性真菌病患者。脂质体还可用于中性粒细胞缺乏伴发热疑为真菌感染患者的经验治疗。

不易通过血脑屏障,治疗隐球菌脑膜炎时须鞘内注射;肠道真菌感染:口服。属妊娠期 B 类药物。

不良反应较多较重,初次注射常见寒战、呕吐、静脉炎、体温升高等,静滴前可给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。

药物用法:避光缓慢静滴(不短于 6 h),开始先以 1-5 mg(或 0.02-0.10 mg/kg)给药,视耐受情况每日或隔日增加 5 mg,增至一次 0.6-0.7 mg/kg 时即可暂停增加剂量。成人最高一日剂量不超过 1 mg/kg,每日或隔 1-2 日给药 1 次,累积总量 1.5-3.0 g。

2. 制霉菌素

抗真菌作用和毒性与两性霉素 B 相似,且不易产生耐药性。口服吸收少,对全身性真菌感染无效,主要用于胃肠道、口腔真菌感染。较大剂量时可发生消化道反应,减量或停药后迅速消失。

药物用法:口服,成人一次 50-100 万 U,tid;小儿按体重 5-10 万 U/kg·d,分 3-4 次。

嘧啶类

氟胞嘧啶

抗菌谱较两性霉素 B 窄,主要用于念珠菌、隐球菌的严重感染,不宜单用,常与两性霉素 B 合用于治疗侵袭性念珠菌病(如心内膜炎和脑膜炎),也可用作念珠菌尿路感染的备选治疗。

不良反应较多,应定期监测。属妊娠期用药 C 类,儿童不推荐用。

药物用法:每天 100-150 mg/kg,口服分 4 次,静滴分 2-4 次。成人一般每次 2.5 g,滴速 4-10 ml/min。肾功能不全者需减量,严重肾功能不全禁用。

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编辑: 刘登

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