西罗莫司是哺乳动物雷帕霉素靶点（mTOR）抑制剂，适用于实体器官移植后免疫抑制治疗。与他克莫司相比，它能降低器官移植患者的皮肤癌风险。近期，美国耶鲁大学医学院的 Totonchy MB 在 JAMA Dermatol 上报告了 1 例西罗莫司所致的小腿溃疡恶化病例，现介绍如下：
病例介绍
患者女，70 岁，因顽固性小腿溃疡就诊，该患者有肾移植、多发性皮肤鳞癌病、糖尿病、静脉功能不全和外周动脉病史，合并用药包括免疫抑制疗法他克莫司 2 mg/d、泼尼松 5 mg/d，以及用于预防皮肤癌的阿维 A 20 mg/d。
查体见左胫前皮肤一处 9.4 cm2 大小不规则形溃疡，基底表浅、清洁（该溃疡自 1 年前鳞癌术后即持续存在），左侧内踝有一处 4.7 cm2 大小的类似溃疡（此前无外伤）。患肢足部灌注良好。
给予氧化锌敷料压迫疗法，原发溃疡面积在 1 个月内缩小 80%，继发溃疡愈合。在开始压迫疗法后不久患者由于右腋窝转移性鳞癌（T4 N2 M0，III 期）接受了根治性切除和辅助放疗。同时将免疫抑制治疗由他克莫司改为西罗莫司 2 mg/d。
此后，原发性溃疡在继续压迫治疗的情况下出现进展，1 个月后，溃疡面积增加了 1 倍，2 个月后，溃疡面积增大至 57 cm2，并新出现了多处卫星溃疡灶（见图 1）。患者还出现了粘膜炎和口腔溃疡。
图 1 开始西罗莫司治疗后 2 个月时溃疡面积达到峰值 57 cm2
原发溃疡活检示静脉淤积反应性改变，伤口培养出混合性菌群包括耐甲氧沙林金葡菌，左小腿血管造影示胫前动脉轻度狭窄，远端血流良好。给予患者广谱抗生素治疗，停用西罗莫司，重新开始他克莫司治疗，继续压迫治疗。
在停用西罗莫司后，粘膜炎缓解，所有溃疡在 2 月内完全愈合（见图 2）。
图 2 停用西罗莫司治疗 2 个月后溃疡愈合
病例学习
实体器官移植患者的皮肤鳞癌风险可升高约 100 倍，将钙调磷酸酶抑制剂改为 mTOR 抑制剂如西罗莫司可使鳞癌风险降低 50%。影响伤口愈合是西罗莫司的已知不良反应，但有关该药物所致其他伤口并发症的数据有限。
本例患者例证了在合并多种疾病的肾移植患者中进行免疫抑制治疗的复杂性，西罗莫司可降低皮肤鳞癌风险，但同时又可影响伤口愈合，加重原有的脉管功能不全性溃疡。皮肤科医生和器官移植医生应了解 mTOR 抑制剂的这一潜在并发症，在高危患者中加以谨慎。
