关于尖锐湿疣,这里有最科学的治疗方案

2017-07-05 14:05 来源:丁香园 作者:唐教清
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生殖器 HPV 感染在皮肤科较为常见,可称为尖锐湿疣、生殖器疣或肛门生殖器疣。尖锐湿疣通常无症状,偶有疼痛或瘙痒。90% 的尖锐湿疣是由于非致癌 HPV6 型或 11 型引起。目前尖锐湿疣的治疗手段较多,本文主要根据 UpToDate 内容对尖锐湿疣的各种治疗做一介绍。

治疗选择

主要分为患者药物治疗及物理治疗。

  • 一线药物治疗:咪喹莫特、鬼臼毒素和茶多酚。

  • 一线物理治疗:冷冻治疗、三氯醋酸和外科治疗(切除、电切除术或激光)。

由于安全性及有效性的证据不充分,其他干预措施较少使用或用于难治性尖锐湿疣。

上述治疗措施的作用机制包括抗增殖作用(鬼臼毒素)、免疫调节作用(咪喹莫特和茶多酚)以及剥脱/损毁作用(冷冻治疗、三氯醋酸、切除、电切除术和激光)。

尖锐湿疣的一线治疗应该个体化,影响因素包括疣的数量、大小和位置,也包括患者偏好、治疗成本、副作用、临床医师技能水平以及治疗的可及性。

一线药物治疗

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1. 咪喹莫特

咪喹莫特是一种免疫调剂剂,可增强对疣的免疫反应。尖锐湿疣可选择 3.75% 或 5% 的乳膏制剂。

疗效:随机对照试验显示 5% 咪喹莫特乳膏治疗尖锐湿疣的清除率达 35%~75%,复发率为 6%~26%,3.75% 咪喹莫特乳膏完全清除率可达 17%~20%。针对随机对照试验的系统评价显示,咪喹莫特乳膏较安慰剂更能获得完全或部分清除。

虽然 5% 制剂疗效看似优于 3.75%,但两者应用方式不同,且尚无研究直接比较两者的差异。

2. 鬼臼毒素

鬼臼毒素是一种抗有丝分裂的药物,可以从小檗科植物(如桧属和茯苓属)进行纯化或经化学合成获得。鬼臼毒素在美国有 0.5% 溶液或凝胶制剂,在其他地方可有 0.15% 乳膏制剂。我国目前有鬼臼毒素溶液、酊剂和软膏制剂。

副作用:0.5% 鬼臼毒素溶液或凝胶主要为轻中度局部副作用,治疗期间未见加重。严重副作用最常发生于治疗的前两周。常见的副作用有局部疼痛、糜烂、灼热或瘙痒,最常见的全身不良反应是头痛。

3. 茶多酚

茶多酚软膏来自 Camellia sinensis (山茶花的一种)绿茶叶的水提取物的部分纯化,含有儿茶素和其他绿茶组分。茶多酚软膏浓度有 10% 和 15% 浓度。国内目前没有上市产品,但已有相关实验研究。

茶多酚对尖锐湿疣的作用机制不甚明确。研究显示茶多酚可上调凋亡相关基因,并下调 HPV 感染相关的促炎症反应的基因。

疗效:已有随机对照试验证实茶多酚对尖锐湿疣的疗效。一项研究显示,15% 茶多酚软膏、10% 茶多酚软膏和安慰剂每日 3 次,最多连续治疗 16 周,结果发现疣体完全清除率分别达 55%、54% 和 35%。对完全清除的患者随访 12 周,尖锐湿疣复发率分别为 7%、7% 和 6%。

一线物理治疗

一线物理治疗包括冷冻治疗、三氯醋酸、切除、电切除术和激光治疗。

1. 冷冻治疗

冷冻治疗使用液氮通过冰晶形成引起细胞膜破裂和细胞死亡,导致组织损伤。此方法可用于单发或多发尖锐湿疣。随机对照试验报道的治愈率达 44%~75%。

液氮通常通过喷枪或棉签进行操作。治疗区包含少量正常皮肤(例如 1 毫米)。通常每 2 周治疗 1 次,最常治疗 6~10 周。如果 6~10 周内未清除疣体,则应选择其他治疗。

冷冻治疗时可出现局部烧灼和疼痛。治疗后副作用包括水疱、色素沉着和瘢痕形成。治疗后亦可出现感觉过敏和感觉减退,不过几乎均为暂时性表现。

2. 电切除术

电切除术(电灼治疗)可损毁尖锐湿疣。需要控制电灼深度以减少瘢痕形成。随机遂找实验证实此方法清除率与手术切除相当,高达 94%~100%,不过治疗后亦可出现复发。虽然电灼治疗清除率高于冷冻治疗,但更易导致永久性色素异常和瘢痕形成。

治疗肛门尖锐湿疣时应慎重,因为电切除术或手术切除可能损伤肛门括约肌,引起肛门失禁、排便疼痛或肛瘘。

3. 三氯乙酸(TCA)

TCA 价格便宜,可通过蛋白质化学凝固破坏疣体。由于穿透皮肤的能力有限,TCA 最适合治疗小体积尖锐湿疣。随机试验证实其治疗清除率达 56%~81%。

80%~90%TCA 可以直接使用棉签尖端涂抹在疣体上,治疗部位可结白霜。TCA 较理想的使用频率为每周 1 次治疗 3~4 周或每 2 周 1 次治疗 8~10 周。

TCA 不足之处是需要多次治疗,且在用药后会持续数分钟的烧灼感。需要谨慎使用 TCA 因其可引起邻近组织损伤。

4. 手术切除

手术切除最适合治疗大体积(如>1 cm)、外生性尖锐湿疣。使用剪刀或刮术可去除大部分疣体,通常切除到真皮上层就足够了。

手术切除不足之处是需要局部麻醉、切除部位有瘢痕形成。手术切除部位可能会持续疼痛 1~4 周。虽然随机试验证实其治愈率达 89%~100%,但复发率可高达 1/3。

5. 激光治疗

二氧化碳(CO2)激光是破坏尖锐湿疣的主要激光器。治疗时会疼痛,有必要行局部或全身麻醉。CO2 激光治疗的清除率和复发率差别很大。不同研究证实其清除率达 23%~84% 不等,甚至有研究显示其复发率高达 77%。激光治疗并发症包括持续疼痛、肛裂和瘢痕形成。

其他激光器较少用于治疗生殖器疣,例如 Nd:YAG 激光、脉冲染料激光和铥激光的使用证据有限。

5-氨基酮戊酸介导的光动力疗法治疗尖锐湿疣效果较好,其治疗机制是基于光敏反应和光诱发的光毒性作用。有研究显示 1~4 次光动力治疗后疣体完全清除率达 98.2%,复发率为 3.6%。

预后与随访

治疗数月或数年后可能出现复发。引起治疗后复发的因素包括持续亚临床感染、重复感染和免疫抑制。

治疗开始后的随访时间取决于治疗方式。对于自行治疗的患者,应在治疗结束后复查。对于临床医生进行破坏性治疗的患者,通常在 2 周后复查。

如果治疗后出现新发疣体,患者应及时就诊。

预防

性行为是感染 HPV 和发生尖锐湿疣的主要危险因素。尖锐湿疣理想预防措施是性行为之前接种疫苗。此外,限制终生的性伴数目及推迟初次性行为的年龄可降低 HPV 感染风险。

主要参考资料:https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-vulvar-and-vaginal-warts

编辑: 于昉

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