行医笔记:谈谈皮肤镶嵌现象

2017-07-19 14:04 来源:丁香园 作者:同心
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镶嵌体指的是机体由两种或以上在遗传上不同的细胞克隆组成,这些克隆来源于同一受精卵。皮肤镶嵌现象最初由 Blaschko 医生描述,该现象在皮肤科常见,有人认为所有的痣均为镶嵌现象之一。本文总结了五种常见的皮肤镶嵌模式:

皮肤镶嵌现象的概述

1901 年,德国皮肤科医生 Alfred Blaschko 在对 150 余例节段性皮损进行研究后,提出了皮损分布的特殊线状模式,即在躯干侧面和前面呈 S 形,在四肢呈线条状,在背部中央呈 V 形,这些线状模式即为 Blaschko 线系统(见图 1)。

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图 1 全身 Blaschko 线分布

2001 年,在 Blaschko 首次描述 Blaschko 线后 100 年,Rudolph Happle 医生描述了头颈部的 Blaschko 线模式,在面部外观似沙漏,在鼻根部会聚并在多个区域垂直相交,在头皮螺旋状相交,在颈部呈 V 形(见图 2)。

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图 2 头颈部 Blaschko 线分布

皮肤镶嵌现象的模式

Happle 医生描述了皮肤病节段性表现的多种模式,包括 Blaschko 线和另外 4 种模式(见图 3)。

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图 3 皮肤镶嵌现象的模式

1 Blaschko 线(1 型)

Blaschko 线是皮肤镶嵌现象最常见的模式。在胚胎发生过程中,胚盘中的原始细胞沿中线增殖,并沿着与中线垂直的方向生长。随着胚胎纵向生长,这些细胞在背部排列呈 V 形,在躯干前外侧排列呈 S 形(见图 1)。这些线代表了外胚层的发育模式。

Blaschko 线疾病通常累及角质形成细胞和黑素细胞,该分布模式是许多先天性和获得性疾病的特征,可进一步分为 2 型:1a 和 1b 型(见图 3)。

(1)窄带 Blaschko 线(1a 型)

窄带 Blaschko 线模式包括以窄带沿 Blaschko 线分布的损害,典型疾病为 X 连锁色素失禁症(见图 4)和脱色性色素失禁症(也称为伊藤色素减少症)。

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图 4 呈窄带 Blaschko 线模式分布的 X 连锁色素失禁症

(2)宽带 Blaschko 线(1b 型)

此型的 Blaschko 线呈宽带模式,典型疾病为 McCune-Albright 综合征(见图 5),本病又称为纤维性骨营养不良综合征,是一种少见的先天性内分泌障碍临床综合征,典型表现为多发性骨纤维异常增殖症、性早熟和皮肤咖啡牛奶斑三联征,还可见其他内分泌病变包括甲状腺功能亢进、生长激素分泌过多、肾磷消耗伴或不伴佝偻病/骨软化症、库欣综合征等。

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图 5 一例 5 岁 McCune-Albright 综合征女童面部、胸部和上肢的咖啡牛奶斑,呈宽带 Blaschko 线模式分布

2「西洋跳棋盘」模式(2 型)

在该型中,色素障碍区域在同侧身体交替出现,在中线处突然中断,形似西洋跳棋盘(见图 3 和 6)。在文献报告中,可遵循该模式的疾病包括系统性斑痣、X 连锁先天性泛发性多毛症、Becker 痣、咖啡牛奶斑(见图 7)、葡萄酒色痣和先天性毛细血管扩张性大理石样皮肤等。

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图 6 示西洋跳棋盘

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图 7 一例患有 McCune-Albright 综合征和新生儿 Cushing 综合征的婴儿中,咖啡牛奶斑不越过中线,边界平滑,在身体左右两侧交替出现,形似西洋跳棋盘

3  叶状模式(3 型)

该型的特征为外观呈「树叶状」的色素障碍,皮损由卵圆形、树叶或梨形不对称性或伸长的色素减退或组成(见图 3)。

伴有该型色素减退斑的患者还存在其他异常,如精神残疾、传导性耳聋、视网膜缺损、颅面部畸形以及各种肌肉骨骼畸形(短指、先天性指侧弯等)。叶状白斑是该型的典型实例,它由 13-三体或四体镶嵌现象所致(见图 8)。

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图 8 叶状白斑:胸腹和背部叶状和拇指印样色素减退斑

4  中线不分离的片状模式(4 型)

该型的皮损分布呈大斑块,在腹背部中线处不中断(见图 3),通常见于巨大先天性黑素细胞痣(见图 9)。由于未观察到全部皮肤受累的病例,有人认为这是因为该遗传突变本可致死,但胎儿因镶嵌现象而得以存活,但该假说尚无分子学或细胞遗传学证据。

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图 9 巨大先天性黑素细胞痣,斑块越过了腹背部中线

5  单侧模式(5 型)

该型仅单侧身体受累,损害在中线处突然中断,分界清楚。该模式是 CHILD 综合征(先天性半侧发育不良、鱼鳞病样红斑及肢体缺陷)皮损的特征性分布模式(见图 10)。

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图 10 CHILD 综合征患儿严格分布于身体左侧的鱼鳞病样皮损

镶嵌模式与胚胎学

皮肤镶嵌模式与突变的细胞成分有关。因此,来源于表皮成分的镶嵌性损害常遵循 Blaschko 线模式,基本不会呈跳棋盘模式。而中胚层来源的损害常表现为跳棋盘模式或弥漫性斑块,也可沿 Blaschko 线分布,如灶性皮肤发育不全(见图 11)和 Moulin 线状皮肤萎缩(见图 12)。

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图 11 灶性皮肤发育不全:躯干和下肢沿 Blaschko 线分布的多发性色素减退性萎缩斑

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图 12 Moulin 线状皮肤萎缩:右侧上臂内侧、上胸部、右股和小腿沿 Blaschko 线分布的线状色素沉着性萎缩斑

经典的嵌合模式通常较非经典模式更容易同时合并皮肤外畸形,外胚层突变可导致神经皮肤综合征,累及皮肤、中枢神经系统和眼,如表皮痣综合征(见图 13)和伊藤色素减少症。

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图 13 表皮痣综合征:一例 17 岁女性患者颈部色素沉着性疣状斑块,沿 Blaschko 线分布,该患者还伴有口腔、咽和中枢神经系统畸形

参考文献

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编辑: 费杨虹虹

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