面部的肉毒素除皱和透明质酸填充已越来越流行，随着微整形求美者治疗数目增加，一方面不断有各种并发症报道，另一方面，求美者的要求越来越高。安全微整形治疗，不仅需要注射者对面部的血管解剖有深刻的掌握，而且需要注意很多注射操作细节。
为此，Dr. De Maio, M 等以面部透明质酸填充和肉毒素除皱注射为主题，分别以上、中、下面部三个系列讲述面部评估和治疗指南，刊文于 2017 年的 Plastic and Reconstractive Surgery 美容板块上。
本部分将解读面部微整形注射系列之上面部的评估和肉毒素联合透明质酸治疗的指南。
注射针头规格
工欲善其事必先利其器，文章开头首先推荐常用注射用针头的规格。
图 1 相关除皱、填充产品和推荐注射针头规格。30-gauge 即 30 G，对应外径为 0.31 mm；27 G 对应外径为 0.41 mm
针头大小的讲究是更细的针头，由于口径限制其注射速度相对更慢，但是扎到微小血管的风险更大。此外，细针头引起局部感染、不良反应的几率更小。钝针在保护血管方面则有独特的优势。总之，术者需要在熟悉局部血管结构，缓慢注射基础上，选择适当的针头。
图 2 钝针注射示意图
上面部的评估要点
评估上面部主要要点包括：颞部和额部是否凹陷、眉毛位置、上面部的静态纹和动态纹。
第一部分 透明质酸填充指南
1. 颞部填充
颞部填充推荐 Voluma, Volift 或 Ultra Plus（Voluma 和 Ultra Plus 在国内分别是乔雅登 5 号和乔雅登极致）。
结合患者凹陷部分来定位颞部填充注射点：外眶缘上 1 cm 及颞嵴外 1 cm 区。
注射时用指头压住颞部发际线，颞部垂直进针直至颞骨，回抽后缓慢注射，一般剂量约为 0.5～1 ml，严重凹陷每侧可以增加到 2 ml。
图 3 颞部注射区域及局部血管示意图：Voluma（乔雅登 5 号）建议在蓝色区域注射，Ultra Plus（乔雅登极致）推荐在蓝色和黄色两个区域注射。首先在蓝色区注射时，垂直进针；其次在黄色区域注射时，用手指捏起眉尾的局部皮肤后，向前内侧方向注射以免注射物移位到上睑。
2. 眉部塑形
眉部塑形填充剂推荐使用 Volift 或 Ultra Plus。
注射点在眉尾外侧，分两点注射，内侧点应作为第二个注射点。注射注意避开眶缘，以免注射物误入眼眶。
注射前以一手指按压眼眶缘，注射层次于骨膜上，缓慢单次注射，并按摩塑形至满意形态。
图 4 眉部塑形注射点及局部血管示意图
3. 额部塑形
额部的动态纹主要依靠肉毒毒素治疗，而较深的水平横纹可以联合透明质酸填充治疗。
额部填充分 6 点注射，注射点在高度上离眉毛至少 2 cm。
第 1 注射点定位于横纹的外侧头，回抽后缓慢注射，注射层次于骨膜上。第 2 和第 3 注射点在同侧向中线靠近分布（保存离眉毛至少 2 cm）并同第 1 点一样操作。
注射后注意按摩，使额部形态光滑。
图 5 额部填充及局部血管示意图
第二部分 肉毒毒素除皱指南
1. 额纹
额肌收缩产生动态额纹，不过额肌是上面部唯一其向上牵拉作用的肌肉。治疗时注意避免剂量过大，以免出现眉位置下移、眉部不对称或上睑下垂等症状。
额纹除皱一般推荐分 5 点注射，另外有 2 点可看患者额纹严重程度选择是否注射。
注射前用手指捏起额部皮肤，向上方插入针头（30 G）的 1/3 左右深度，每点注射约 4U。
图 6 额纹除皱注射点示意图 蓝色圈为选择性治疗的两个点
2. 眉间纹
眉间纹的产生主要是皱眉肌和降眉间肌的收缩，两块肌肉收缩都能降低内侧眉头高度。此外，降眉间肌收缩产生眉间横纹，而皱眉肌产生垂直纹（川字纹）。
该指南主要介绍的是常见的五点注射法：1 点靶向于降眉间肌，2 点靶向于两侧的皱眉肌（眉间纹具体分型和治疗可以移步阅读--眉间纹类型知多少，不仅仅是 5 点注射）。
降眉间肌注射时，捏起局部皮肤，向上方插入针头（30 G）的 1/2 深度；对于皱眉肌内侧，同样捏起皮肤，往外上方向插入全部针头；皱眉肌外侧层次相对内侧表浅，捏起皮肤后向外上方插入针头 1/3 左右即可。
图 7 眉间纹注射点示意图
3. 鱼尾纹
鱼尾纹主要涉及眼轮匝肌，注射分每侧 3 点。根据患者眉部位置高度，推荐有两种定位方式。
对于眉毛位置较低者，推荐注射点如图 8 左上插图所示；对于眉毛位置较高者，注射点如图 8 右上插图所示。
注射时嘱患者闭眼，插入约 1/3 深度针头，注意保持针头方向背离眼部。
需要注意的是，治疗前充分评估并与患者沟通：肉毒素对动态的鱼尾纹效果良好，对于静态的眼角细纹效果不是很显著。
图 8 鱼尾纹除皱示意图
4. 睑裂增大
眼轮匝肌的眶隔和睑板前肌肉收缩导致眼睑闭合、睑裂减小，并与眼睑部位的细纹有关。肉毒毒素注射点为单点注射，在下睑下方以及瞳孔中线外侧。注意有眼袋者避免在该区域注射，以免眼轮匝肌放松后让眼袋更明显。
图 9 睑裂增大肉毒毒素注射示意图
最后是除皱和填充的配合：在上面部的年轻化中，由于上面部丰富的肌肉表情，肉毒毒素除皱注射是最重要的方式，而联合透明质酸填充能改善面部局部凹陷。
一般情况下，动态性皱纹可以首先肉毒毒素注射松弛肌肉治疗，再进一步透明质酸填充。
而受条件限制需要同时治疗的人群，则遵循先透明质酸填充适当按摩定型，再接受肉毒毒素注射的原则。
