谈「菌」色变?不合理使用抗菌药物才要命

2017-11-29 10:54 来源:微信公众号 - dxyinfecttoday 作者:谭志欣
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今年,由世界卫生组织(WHO)发起的「世界提高抗生素认识周(WAAK)」,倡导「服用抗生素前要咨询合格医务人员」。抗菌药物是保障人类健康的必要资源。作为治疗细菌感染的重要医疗手段,对抗菌药物合理规范的使用,对抗菌药物不良反应科学正确的认识,不仅可以确保病患获得最佳的治疗,还可以减少抗菌药物耐药带来的威胁。

重视抗菌药物的合理使用

近年来,由于对抗菌药物的过分依赖和不合理使用,使抗菌药物在治病的同时,又成为威胁人类健康的「隐形杀手」。

抗菌药物的滥用导致细菌耐药性的上升,数据表明:

●上世纪五六十年代青霉素一次剂量 2 万~4 万单位,现在需要几十万、几百万单位;

●葡萄球菌、肠道革兰阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类,就是耐药性不断增强的结果;

●抗菌素的特点是危害的滞后性。医生开「大处方」,滥用抗菌素,并不会立即给病人造成身体上的损害;

●遭遇病痛时,第一个念头是赶紧治病。在治病的眼前利益与防止抗菌素滥用的长远利益之间,人们往往顾前不顾后,宁愿接受抗菌素滥用的「大处方」。

抗菌药物使用存在多个误区

●误区 1:抗菌素 = 消炎药(细菌/病毒/无菌性炎症)

●误区 2:抗菌药物可预防感染

抗菌药物只能用于治疗敏感性细菌引起的感染,不当使用抗菌药物会造成人体菌群混乱,诱发其他疾病。

●误区 3:广谱抗菌素优于窄谱抗菌素

抗感染的治疗是一个循序渐进的过程,在已知感染细菌时,能用窄谱抗菌素,就不用广谱抗菌素。

●误区 4:新的抗菌药物比老的好,贵的抗菌药物比便宜的好

抗菌药物的类别不同、生产工艺不同,定价也不同。新老抗菌药物的作用特点不同,疾病选择的适应症也不同。近几年国内制药企业的制药工艺有了飞速的提高,已经能基本满足国内患者的需要。比如克林霉素是上世纪 70 年代开发的经典抗生素,其具有抗菌谱广、抗菌活性强等特点,主要治疗针对革兰阳性菌和厌氧菌等病菌引起的多种感染性疾病,疗效与安全性得到广泛认可;其经过结构改造后的盐酸克林霉素棕榈酸酯,「老树开新花」,突破传统克林霉素口感苦的壁垒,提升了用药依从性,提高了吸收率,减少了胃肠道刺激。

●误区 5:使用抗菌药物种类越多,越能有效控制感染

联合使用抗菌药物应该谨慎:联合用药可能会增加一些不合理用药的因素,不必要的联合用药反而会降低疗效,且易产生毒副作用/耐药。合并用药种类越多,引起的毒副作用、不良反应发生率就越高; 为此,凡使用一种抗菌药物能够达到治疗目的时,尽量不使用第二种和第三种。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗菌药物难以控制感染时,才考虑联合使用相应的抗菌药物。

●误区 6:感冒就用抗菌药物

病毒或细菌都可以引起感冒。抗菌药物只对细菌性感染有效。

●误区 7:发烧就用抗菌药物

对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗菌药物有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起,抗菌药物无效。结核引起的发热,盲目使用抗菌药物会贻误病情。

●误区 8:频繁更换抗菌药物

频繁更换药物,会造成用药混乱,从而伤害身体。况且,频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。

合理应用抗菌药物是提高临床疗效、降低不良反应发生率以及延缓细菌耐药发生的关键。2015 年 8 月,国家卫生计生委、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部印发了《抗菌药物临床应用指导原则  (2015 年版)》   [1] 。2017 年 3 月 3 日,  国家卫生计生委办公厅印发了  《  国家卫生计生委办公厅  关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的   通知》   [2]  。中国抗菌药物的管理迈入法制化、规范化的轨道。

抗菌药物的合理使用,关键要做到「正确诊断」,「准确使用」。明确有细菌感染指征时才使用。同时尽早查明病原菌指导抗生素的使用。在门诊不易取得病原菌的情况下,需要根据流行病学、指南、原发病症状、危险因素等综合考虑经验治疗。对抗菌药物的特点也应该有所认识,按照抗生素的抗菌作用、药代动力学特点,综合患者病情制定合理的抗菌治疗方案。

正确看待抗菌药物的不良反应

什么是药品不良反应?

药品不良反应 (ADR),是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的机体反应。其包括:副作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、致癌、致突变作用等。

药品不良反应是药品固有特性所引起的,任何药品都有可能引起不良反应。不良反应的发生存在个体差异,老年人、妇女、儿童和有肝脏、肾脏、神经系统、心血管系统等方面疾病的人,容易发生药品不良反应。孕妇、哺乳期妇女服用某些药物还可能影响胎儿、乳儿的健康。

抗菌药物的常见不良反应

根据 2016 年全国药品不良反应监测网络   统计   [3]  ,抗感染药物(含抗生素、合成抗菌素、抗真菌药、抗病毒药、抗分枝杆菌药等)的不良反应/事件报告占 2016 年总体报告的 36.2%,排名前三位的是头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类。2016 年抗感染药物的不良反应/事件报告中,注射剂占 78.3%,口服制剂占 19.4%。

以克林霉素为例,北京市药品不良反应监测中心和北京大学第一医院的 2014 年一项研究对 2121 例克林霉素所致不良反应进行统计和分析   显示   [4]  :2121 例发生不良反应的患者中,1993 例为静脉滴注,  116 例为口服给药,  9 例为静脉注射,2 例为肌内注射,1 例为封闭注射,分别占 93.97%,  5.47%,  0.42%,0.09% 和 0.05%;不良反应表现居前 3 位的分别是皮肤损害、消化系统损害和全身症状;经逐年对比,克林霉素致不良反应例数呈逐年下降趋势。研究表明:合理使用克林霉素可以减少其不良反应的发生。建议除非病情需要,尽量使用克林霉素口服制剂,且在使用时对患者进行安全性监测,以降低风险。

因此,我们应该科学、客观地认识不同抗菌药物的不良反应,积极应对。

抗菌药物常见的不良反应有:

过敏反应

过敏反应的类型有:

①过敏性休克(Ⅰ型变态反应),所有的给药途径均可引起。如:青霉素类、头孢菌素类等可引起此类反应,头孢菌素类与青霉素类之间还可发生交叉过敏  反应。因此,在使用此类药物前一定要先做皮试。

②溶血性贫血(Ⅱ型变态反应),主要表现为患者体内各种粒细胞数量减少,如头孢噻吩、氯霉素等可导致血小板减少,头孢菌素类也可引起溶血性贫血。

③药物热、血清病(Ⅲ型变态反应),主要表现为患者用药后出现荨麻疹、血管神经性水肿、关节疼痛等反应,可伴有发热、胃肠道黏膜坏死等,如头孢菌素、林可霉素、链霉素等均可导致上述不良反应。此外,头孢菌素类、氯霉素等还可引起药物热。

④未分型的过敏反应。临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、固定性红斑、重症红斑等,如青霉素类、四环素类、链霉素及林可霉素等。可表现为慢性间质性肺炎、哮喘、弥漫性过敏性肾炎等,如青霉素类、链霉素等;磺胺嘧啶和甲氧苄啶的复方制剂可导致严重剥脱性皮炎。

毒性反应

毒性反应与抗菌药物使用的剂量与疗程紧密关联,主要危害可能有三种:

①肝脏毒性,如四环素、红霉素、链霉素、两性霉素 B 等;

②造血系统障碍,如氯霉素、头孢哌酮等;

③神经系统毒性,如氨苄西林、四环素、克拉霉素、氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等;

④耳毒性、肾毒性,如氨基糖苷类抗生素、多粘菌素、万古霉素;

⑤免疫系统毒性,如两性霉素 B、四环素等;

⑥还有胃肠道毒性、心脏毒性反应等,导致患者发生胃肠道反应、心律失常、心肌损伤等。

特异性反应

特异性反应主要是指少数患者在服用药物后出现与药物功用截然不同的反应,常常与遗传因素有关系,大多是机体缺乏某种酶引起,使药物在体内代谢受阻所致。

二重感染

大剂量或者长期应用抗菌药物,尤其是广谱抗菌素,当敏感菌被杀灭或者被抑制,其他不敏感菌借机会大量生长繁殖,引起新的感染。

致癌作用

部分抗感染药物存在潜在致癌的风险,如氯霉素、异烟肼等可导致癌变。

任何一种药物都是双刃剑,没有哪一种抗菌药物是绝对安全而没有副作用的,适当和适量的使用抗菌药物,它能够保卫我们的健康和生命;而滥用抗菌药物,我们就会走向歧途:它不仅会促使细菌产生道高一尺魔高一丈的反扑,而且还会破坏生态平衡。我们有太多的经验和教训,所以我们必须要做出明智的选择,那就是,让我们与细菌和平相处,正确科学地使用抗菌药物。

抗菌药物不可怕,合理使用是关键!

本文作者:广州市胸科医院  谭志欣  主管药师

(   本文仅代表作者个人观点)

参考文献:

[1] 国家卫生计生委办公厅,国家中医药管理局办公室,解放军总后勤部卫生部药品器材局.《关于印发抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)的通知》(国卫办医发〔2015〕43 号).
  [2] 国家卫生计生委办公厅.《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》(国卫办医发 [2017]10 号).  
 [3] 国家食品药品监督管理总局.《国家药品不良反应监测年度报告(2016 年)》.
[4] 梁雁, 张本静. 北京市 2121 例克林霉素致不良反应分析 [J]. 中国新药杂志, 2014(14):1708-1711.

编辑: 黄建琴

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