误用抗菌药物,类似病例你也一定遇到过

2018-05-02 19:10 来源:Medscape 作者:lyro
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近期,Medscape 上分享了 5 例常见误用抗菌药物的病例。这样的类似病例,我们可能也治疗了不少例,且一样使用了抗菌药物。其实,有时候无招胜有招。

抗菌药物的发现可以说是人类文明最伟大的成就之一。不幸的是,几十年不受限制的使用,社会期望和感知的错位以及有限的诊断工具,再加上日益复杂的慢性病人群,使我们处于后抗菌药物时代的轨道上。

抗菌药物管理的主要目标是确保临床医生选择正确的抗菌药物种类、剂量和持续时间。然而,抗菌药物管理的基石是做出准确的诊断。如果患者没有细菌入侵感染,则抗菌药物药物、剂量和持续时间总是错误的。

做出准确的诊断,区分细菌感染与类感染者是很难的。就算是感染病专家,但在我们经验不足的过去,也曾治疗过无症状菌尿的「尿路感染」,可能由病毒感染引起的「肺炎」,以及可能并非如此的「蜂窝组织炎」。

以下列举的这些基于真实病人的病例很常见,并会导致经验性使用抗菌药物。这些病例体现了挑战初步诊断的必要性,其目的在于减少抗菌药物处方,同时优化临床结局并减少伤害(例如抗菌药物耐药性,艰难梭菌感染,真菌超级感染和药物副作用)。

跌倒的护理院居住者

男,86 岁,患有多种医疗问题,跌倒后从长期护理机构转入急诊科。既往史采集因意识障碍而受限。发热,体温 38.4℃;氧饱和度 94%(空气下);血流动力学稳定。胸部检查正常。未见明显的创伤性损伤。

白细胞计数(WBC)为 6000/mL,无核左移。血尿素氮(BUN)和肌酐水平分别为 2 mg/dL 和 0.6 mg/dL。胸部 X 线检查(图 1)显示「右肺中叶斑片状高密度影」(无前片对比)。诊断为肺炎,并开始使用头孢曲松和阿奇霉素治疗。

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图1  床边胸部 X 线检查显示「右肺中叶斑片状高密度影」

为了最大限度地减少不必要的抗菌药物治疗,以下哪种方案最佳?

A.     头孢呋辛和阿奇霉素改为口服 7 天和 5 天,或,至少 48 小时临床稳定和无热。

B.     继续静脉治疗 3 天,然后改为头孢呋辛口服 5 天

C.     改为覆盖典型和非典型社区获得性肺炎微生物(如口服氟喹诺酮)的单一药物至无热 48 小时;或完成共 5 天的治疗;

D.     经行血清降钙素原和呼吸道病原体聚合酶链式反应(PCR)测定;如果降钙素原<0.5ng /ml,则停用抗菌药物。

准确地诊断肺炎的一个挑战是致病菌通常不明。在较老的文献中,肺炎链球菌迄今是社区获得性肺炎的最常见原因。然而,最近经广泛测试研究发现,美国社区获得性肺炎病例中,有 50%-60% 缺乏可确定的病因或由病毒引起。这种向病毒病原体的转变可能反映了疫苗的接种使肺炎链球菌携带率下降。

2017 年 2 月,美国食品和药物管理局批准了血液感染标记物——降钙素原用于指导急性呼吸道感染患者的抗菌药物治疗。该检验作为细菌入侵呼吸道感染的生物标志物,已被广泛研究。如果在起病后 6-12 小时进行测试,<0.5ng/dl 表明抗菌药物可能安全停用(或者撤销未使用的抗菌药物)。

最近对来自 12 个国家的 26 项研究近 7000 名患者进行的荟萃分析发现,将降钙素原纳入治疗决策可使抗菌药物治疗持续时间减少约 30%,同时抗菌药物相关副作用减少 32%,并将死亡率从 10% 显著降低至 9%。导致生存优势原因可能是避免了抗菌药物暴露引起的伤害事件,同时将抗菌药物的治疗局限于细菌入侵感染的患者。

至于该患者呼吸道病原体测定为阴性,24 小时后降钙素原结果为 0.07ng/ml(<0.5ng/ml,表明可以安全地停用抗菌药物)。抗菌药物治疗结束,患者表现良好。

左手疼痛的女性

女性,86 岁,长期居住于护理机构,摔倒后左侧手背部红肿疼痛逐渐加重 10 天。无发热史。在入急诊前 2 天考虑可疑蜂窝组织炎后,开始予阿莫西林/克拉维酸。既往有重要意义的病史有痴呆症、类风湿性关节炎、慢性肾病和糖尿病。

在急诊,患者无发热。左手背部红肿热痛,特别是第二掌指关节(图 2)。WBC 计数为 13000/μl。BUN 和肌酐水平分别为 101 mg/dl 和 2.9 mg/dl(上月为 54 和 1.8 mg/dl)。手部 X 线片未发现骨折。

初步诊断为蜂窝组织炎和腱鞘炎,在急诊开始予万古霉素和头孢唑林。

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图2 入院当天患者的左手

第二天感染科会诊。患者下一步管理应该如何?

A.     停用万古霉素并开始使用皮质类固醇,因为她很有可能是痛风或假性痛风

B.     添加头孢曲松以覆盖革兰氏阴性菌

C.     手外科会诊,立即行切开引流术

D.     万古霉素加用皮质类固醇以治疗痛风合并细菌性蜂窝组织炎

结合患者年龄,痛风石,Bouchard 结节,恶化的氮质血症(利尿剂在用),新近创伤史,病情进展以及对经验性抗菌药物无反应,应考虑可疑创伤导致结晶诱导的关节病。

血清尿酸测定可以支持诊断,但不能确定诊断。事实上,急性发作期间近 50% 的患者血清尿酸水平正常。

确定诊断是通过从第二个 MCP 关节顶部肿胀抽吸出血性/白垩色液体,其中含有负双折射尿酸单钠结晶(图 3)。她病情持续改善,并在风湿病专家建议下出院。

炎症性关节病(如痛风和假性痛风)是蜂窝组织炎的许多混淆者之一,但是治疗是用抗炎剂而不是抗菌药物。

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图3 使用糖皮质激素治疗后左手持续好转,以及析出的尿酸单钠结晶。最右图显示了偏光显微镜下的尿酸单钠结晶。

咳嗽的年轻女性

女,29 岁,既往体健,咳嗽伴寒战发热加重 3 天就诊于急诊。近期无旅行史。无呼吸困难。体温 39.1℃。室内空气下氧饱和度为 98%。胸部检查无异常。WBC 计数为 6300/μL,无核左移。

胸部 X 线片示 「左肺下叶致密实变影」(图 4)。胸部 CT 显示左肺下叶实变(图 5)。

来自急诊的降钙素原水平为 0.06ng/mL,呼吸道病原体 PCR 检测为肠道病毒/鼻病毒阳性。入院后,患者开始使用头孢曲松和多西环素治疗社区获得性肺炎。她病情稳定,第二天无发热。住院第二日的降钙素原水平为 0.04ng/mL。

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图4. 胸部 X 线片示 左肺下叶致密实变影

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图5. 胸部 CT 显示左肺下叶实变

接下来的抗菌药物管理期间,若作为病房医生回顾此病例,应作何推荐?

A.     改为阿莫西林/克拉维酸治疗 4 天以上, 以完成社区获得性肺炎的 7 天疗程;考虑到胸部 X 线实变影,她可能会合并细菌感染,应需要至少 1 周的治疗

B.     停止使用抗菌药物并出院,因为她患有鼻病毒引起的病毒性肺炎

C.     由于担心细菌重叠感染,改为莫西沙星口服 3 天以上,并出院

D.     请呼吸科会诊以协助确定致病原因

正如已经讨论过的,降钙素原可作为支持呼吸道感染患者停用抗菌药物治疗的生物标志物,并已得到充分验证。诊断和治疗肺炎的主要缺陷之一是错误的观点,即胸部 X 线或 CT 模式具有足够的特异性来确定导致肺炎的病原体类型;病毒和细菌都可导致类似的影像模式。

单独的影像学报告不能给出肺炎的准确诊断,且不应该成为抗菌药物治疗的唯一决定因素。该患者仅接受 2 天的抗菌药物治疗,然后出院回家,无后遗症。

血尿的老年女性

女,95 岁,身体衰弱,从家来急诊,血尿、耻骨上不适伴排尿困难 2 天。因近期跌倒,她每天服用萘普生治疗腿部疼痛。她没有尿痛,发热或寒战。在急诊,她没有发热。对于 450 mL 的血尿而言,膀胱导尿是有意义的。WBC 计数为 7900/μL。BUN 和肌酐水平分别为 39 mg/dL 和 2.1 mg/dL。尿液分析显示有大量的白细胞和红细胞,而亚硝酸盐阴性。CT 显示「弥漫厚壁膀胱」。

在泌尿科会诊后,该患者诊断为出血性膀胱炎,并开始用头孢曲松静脉输液。第二天,她症状缓解,小便通畅了,尿也清了。尿培养显示混合性生物与污染相符。

在回顾了她在抗菌药物管理期间的案例之后,你会推荐以下哪种方案?

A.     继续静脉输液治疗 7 天

B.     停用抗菌药物

C.     改用左氧氟沙星片,再用 10 天

D.     以上都不是

这位老年妇女最近在一个厚壁膀胱 (暗示慢性膀胱出口梗阻) 的背景下开始使用一种非甾体类抗炎药,认为急性感染不太可能是引发她血尿和尿潴留的应激事件。她在 24 小时内迅速好转。

体弱的老年人出现肉眼血尿,很少是由于感染,而是继发于潜在的泌尿生殖系统异常。该患者接受 2 天的抗菌药物治疗,10 天后随访无症状。特别是在这一患者群体中,通常有多种并存疾病的情况下,重要的是要权衡抗菌药物治疗所带来的好处与可能造成的严重危害,例如艰难梭菌感染。

晕厥的老年女性

女性,80 岁,因短暂的晕厥发作,最近从一个亚急性护理机构转出到急诊科。在晕厥发作前 3 天,她患上了干咳和咽部充血,但没有发热。她的病史很重要,最近有一次左髋部骨折的切开复位内固定手术史,既往有帕金森病史。

在急诊时,她无发热。室内空气下的氧饱和度为 91%。肺部听诊显示双侧干啰音。WBC 计数 7100/µL, 未见核左移。胸部 X 光片显示「左肺中段浸润」(图 6)。

呼吸道病原体 PCR 检测显示呼吸道合胞病毒,血清降钙素原水平为 0.25 ng/mL。急诊医生给她用了头孢曲松、阿奇霉素输液,以及沙丁胺醇雾化。

当医生第二天看到她时,她在鼻导管氧气 2 L/min 的情况下,只有轻微的喘息,症状已明显好转。于是,停用了抗菌药物。

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图6 床边胸部 x 线显示左中肺浸润

在她肺部感染的管理中,下一步应做什么最合适?

A.     改用多西环素 5 天

B.     继续静脉注射头孢曲松和阿奇霉素

C.     停用抗菌药物,仅对症支持治疗

D.     改用氟喹诺酮类口服 5 天

E.      以上都不是

这是另一个例子,在胸部 X 线异常的背景下,说明如何结合病史和临床检查 (无发热, 喘息, 正常的 WBC 计数) ,采集关键元素,得出一个低概率细菌性肺炎的结论。再加上病毒病原体测定和低降钙素原水平,细菌侵袭感染的可能性非常低,可做出不进一步使用抗菌药物治疗的安全决定。这个病人在对症支持治疗下,病情持续好转。

这些案例每天在全国发生有数千次之多。重要的是,我们不仅要挑战在某一诊断下是否需要持续使用抗菌药物,而且还要挑战诊断本身。所有这些患者在停用抗菌药物治疗后持续改善。

抗菌药物是一种共享的社会信任——个体使用会影响到其他后续使用者。如果这些病例的初步诊断没有受到挑战,那么后果将是个人和社会接受多日不必要的治疗。随着后抗菌药物时代的来临以及难梭菌感染的广泛威胁,我们所有人都有责任尽己所能地保护抗菌药物的奇迹,并尽量减少伴随而来的伤害。

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