伤口疼痛及其程度具有高度多样性。据报道，超过 70% 的伤口患者有不同程度的疼痛。而伤口疼痛管理不佳可能导致伤口愈合延迟和患者依从性的下降。本文结合案例及文献，讨论伤口换药与疼痛评估的相关话题。
话题讨论：护士长换药时很痛？！继续换还是不换
某日上午，护士长为一乳腺癌术后切口愈合不良的患者换好药后离开病房，该患者正在输注的一袋液体滴完了，责任护士小 A 进入病房为其更换液体。
此时，家属在问患者：「伤口还痛不痛？」
患者轻轻告诉家属：「护士长换药时候很痛！……」
小 A 听了他俩的对话，心里未免有点失落和难过。近日，科室需要要换药的病人有点多，或是放射性皮炎，或是术后切口愈合不良，等等，本来这些伤口换药都是由主管医生负责处理的，但偏偏护士长「多管闲事」把这些活给接了过来，结果是出力不讨好。
护士 QQ 听了心里也感到不爽，她看到过护士长给这位患者换药，相比给其他患者换药手法已经是轻很多了，怎么能说「护士长换药时很痛呢？」
话题讨论：如果你是护士长，听了这句话会怎么想呢？还要不要继续给她换药？有何方法减轻患者换药引起的疼痛？
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案例分享：伤口换药，如何才能减轻疼痛？
案例介绍：患者，女，45 岁。乳腺癌术后半年余，多发脑转移。左乳术后缺失、左侧胸壁可见约 15 cm 术后疤痕、5 cm*1.5 cm 切口愈合不良。右乳无殊。右侧胸壁植入输液港。入院后给予脱水降颅压治疗，并予以营养支持治疗，目前放疗进行中。
首次评估 ：2018 年 4 月 9 日
伤口部位：左侧胸部
伤口尺寸：长 5 cm、宽 1.5 cm
伤口周围皮肤：乳腺癌术后疤痕，左侧胸壁皮肤有数个圆形瘀斑（系做心电图后吸球吸附所致）
其他皮肤问题：右侧胸壁植入输液港，可见皮下瘀斑
伤口换药前的照片
减轻换药时疼痛的 7 个策略
1. 选择正确的敷料
处理：选择藻酸银离子敷料+水胶体敷料进行换药。根据伤口渗液情况一周更换 2～3 次。
文献报道，尽量选择不黏连伤口床、且容易去除的敷料。如果疼痛的问题较大，则选择可以使用较长时间、能积极促进湿性愈合的敷料。
提醒：纱布很容易引起疼痛，而油纱、片状水凝胶、硅酮、藻酸盐与亲水纤维则不容易粘连且容易移除。如果你使用的敷料粘连伤口，必须考虑在下一次换药时更换敷料。
2. 在去除旧敷料时要耐心
处理：先评估敷料渗液情况，慢慢揭去水胶体透明贴，用生理盐水滴在藻酸银敷料之上，稍等 1～2 分钟后揭开。
提醒：在移除伤口敷料时要尽量轻柔、缓慢，防止引起伤口床的再损伤。如果敷料已经与伤口床粘连，用生理盐水充分浸泡，直至可以容易的取下来，而不损伤伤口床与伤口周围组织。
3. 选择换药时机，在病人感觉良好时进行
处理：由于该患者并发脑转移，有始有头晕、恶心、呕吐等症状，因此，在换药前先评估患者的自觉症状及心情，选择合适的换药时机进行换药。
提醒：如果可能，对于换药的时间点，征询病人的意见，换药过程可能会变得顺利。
4. 鼓励病人参与疼痛评估
处理：在每次换药的前、中、后都应进行疼痛的评估，以便了解疼痛是否有变化（改善或加重），目前在用的控制与减轻疼痛的办法是否有效。
如患者在 2018-04-23 换药中的疼痛评估为 NRS 10 分，2018-04-27 评分为 4 分，而在换药前与后的疼痛评估均为 0 分。因此，患者所说的「护士长换药时很痛」除了与换药时对伤口的刺激有关外，与伤口存在感染也有关系。
提醒：伤口疼痛可能表明伤口治疗效果不佳、伤口的基本病因没有被有效治疗或存在感染。另外，疼痛的评估应该在病人第一次就诊的时候就开始进行，教会病人使用疼痛评估工具。让病人参与治疗选择可以让病人感受到对于疼痛的控制力，增加患者信心。有时甚至可以让病人自己移除伤口敷料。
5. 使用皮肤保护材料
文献报道，应用皮肤保护材料可以减轻对于伤口周围组织的损伤，且可以延长敷料的应用时间。
6. 使用镇痛药或止痛剂
文献报道，在进行敷料更换之前应用非甾体类药物或止痛剂可以明显减轻敷料更换时引起的疼痛。镇痛药与止痛剂的起效需要一定的时间，因此务必等待足够长的时间后再进行换药。
提醒：对于中重度疼痛，有时需要使用阿片类药物；对于持续疼痛可以考虑缓释技术进行持续给药。如果出现目前应用药物效果明显下降，必须及时咨询主管医师。
7. 其它方法
文献报道，对于有条件的伤口治疗中心，可以考虑应用视觉转移、音乐、主动放松练习与意念转移等方法，通常可以减轻病人的紧张情绪而达到缓解疼痛的效果。
知识链接：伤口疼痛的原因及类型
伤口疼痛的原因：可能是皮肤损伤、神经损伤、血管损伤、感染和缺血等。其可能导致缺氧而妨碍伤口愈合和增加感染发生。随着组织含氧量下降，白细胞水平会下降，进而为细菌侵入伤口和引发感染创造机会。神经损伤常常会出现在伤口中，主要是因为伤口中的生化反应和外来刺激如清创、清洗或敷料更换。通常来说，慢性伤口的根本病理或病因决定了患者会经历什么样的疼痛。为了采取适宜的方法来有效应对伤口疼痛，须了解伤口的根本病因并给予有效治疗和去除有害刺激。
疼痛的类型：2004 年发布的指南中将疼痛分为四种类型：
背景疼痛——因为伤口本身（例如感染）或伤口病因而引起的持续存在的痛感。
事件疼痛——与病人动作或伤口部位移动相关的疼痛，例如摩擦或敷料滑动。
操作疼痛——常出现与常规操作中，例如更换敷料时。
手术疼痛——外科手术引起的疼痛，常需要应用麻醉剂来控制疼痛，例如伤口清创。
参考资料
1. Wound Academy. 如何减轻换药时的疼痛. 慢伤前沿.2018-03-25
2. Reducing Pain During Wound Dressing Changes. Wound Essentials. Volume 3, 2008. Available at: http://www.wounds-uk.com/pdf/content_9433.pdf.
3. World Union of Wound Healing Societies (2004). Principles of Best Practice: Minimising Pain atWound Dressing–Related Procedures. A Consensus Document. Available at: http://www.wuwhs.org/pdf/consensus_eng.pdf.
4.Sardina, D.(2012). Ouch! That hurts! Wound Care Advisor, October 9, 2012. Available at: http://woundcareadvisor.com/best-practices-vol1-no3/.
