随着微整形的流行，肉毒素受到了许多求美者的亲睐。基于肉毒素对神经、肌肉的独特作用，目前在临床上应用日益广泛，肉毒素可用于面部除皱、瘦脸、瘦腿等多方面治疗，改善面部和体态轮廓，实现整体年轻化。
今天，笔者将系统介绍 A 型肉毒毒素（BoNT-A）瘦腿的理论基础，同时对注射点选择、注射剂量、操作方法等实际问题进行相应总结，手把手教你如何打瘦腿针。
BoNT-A 的配制
在 100 U BoNT-A 产品中加入 4.8 mL 生理盐水、 0.2 mL 含有 1:10 万肾上腺素的利多卡因。BoNT-A 浓度为 2 U/0.1 ml，等剂量下更大的注射体积便于 BoNT-A 在肌组织中扩散。肾上腺素的缩血管效应可防止 BoNT-A 进入肌肉内丰富的血管。
BoNT-A 改善大腿轮廓
大腿肌肉占据我们身体总肌肉体积的近三分之一。女性大腿肌肉过于发达在外观上显得较为男性化，因此在某些求美者眼中不受欢迎。而这些发达的股四头肌产生的肌肉隆起和起伏的大腿轮廓，可通过注射 BoNT-A 来改善。
1. 解剖学
股四头肌由四个头组成，即股直肌、股中间肌、股外侧肌和股内侧肌（见图 1）。股外肌起自股骨粗线外侧唇，股内肌起自股骨粗线内侧唇。四个头形成一条肌腱，环绕髌骨，向下形成髌韧带止于胫骨粗隆。股外侧肌是股四头肌中最宽厚者，位于大腿外侧及后部，其内侧为股直肌和股中间肌。股内侧肌位于股前内侧部。
图 1 大腿肌肉解剖和注射点
2. 注射方法
患者站立时勾画目标区域。 BoNT-A 注射的靶肌肉为大腿外侧隆起处的股外侧肌。若患者股内侧肌发达，应加注股内侧肌。
如图 1 所示，大腿外侧注射部位上界为股外侧肌下三分之一处，而大腿内侧注射部位上界为股内侧肌下五分之一处，下界均止于髌骨上方 2 cm，这是由于肌肉隆起通常发生于这些区域。以股外侧肌最突出处为中心，画一条直线，并在距参考线 2 cm 的两侧各画两条平行线。沿上下边界之间的三条直线等距离注射 BoNT-A，4U/点。若肌肉发达，可在距中心参考线外 4 cm 的两侧添加两条平行线。根据肌肉发达程度，股外侧肌 BoNT-A 注射总剂量为 50～100U，股内侧肌为 50～70U。
3. 不良反应
大腿肌肉非常大，因此即使剂量高达 100～150 U，也不会因肌肉无力而引起明显不适。 可出现青肿和肌痛，僵硬和沉重感可能会持续数日。
4. 效果（见图 2）
图 2 效果对比 （a，c）注射前；（b，d）BoNT-A 注射股外侧肌 2 个月后
BoNT-A 改善小腿轮廓
对许多亚洲女性来说，发达的小腿肌肉影响腿部美观。自 20 世纪 90 年代以来，切除腓肠肌背侧的胫神经分支已成为该问题的常见解决方案。然而，术后 2～3 cm 瘢痕以及不可逆性感觉神经损伤是该技术的严重弊端。相反，BoNT-A 注射不留瘢痕，且副作用效，已逐渐用于改善小腿轮廓的治疗。
1. 解剖学
腓肠肌内、外侧头分别起自股骨内、外上髁，比目鱼肌在腓肠肌深面，起于胫、腓骨上端的后面，两肌在小腿中部结合，向下移行为粗壮的跟腱止于跟骨结节。这两种肌肉参与踝关节跖屈和膝关节小腿屈曲运动，对站立和行走非常重要。腓骨长肌在腓肠肌外侧头外侧，并共同沿膝关节外侧至踝关节形成一个长弓形（见图 3）。因此，发达的腓骨长肌和腓肠肌外侧头可产生「O 形」的腿部轮廓，使小腿后外侧上部三分之二处隆起明显。腓肠肌内侧头发达造成小腿后内侧上部三分之二隆起。
图 3 小腿肌肉解剖及 BoNT-A 注射点
2. 注射方法
为了使肌肉隆起更明显，可让患者踮脚站立或取俯卧位时进行注射。注射器规格选用 23 G、1～1.25 英寸。内侧小腿的注射部位为腓肠肌内侧头的下三分之二，而外侧小腿的注射部位则是腓骨小头至踝关节之间的上三分之二。仅注射腓肠肌内侧头虽然可消除小腿内侧肌肉隆起，但可能会使「O 形」腿加剧。
为了达到小腿后侧轮廓的整体改善，腓肠肌内、外侧头、比目鱼肌下部、腓骨长肌均需注射（见图 3）。每个注射点间隔 2 cm。共进行 2～3 次注射，间隔 2～3 个月，注射剂量应根据肌肉发达程度进行调整（见图 4；表 1 和 2）。
注意，原则上首次注射 BoNT-A 时不应注射比目鱼肌，而应在第二次时再进行注射，这是由于首次注射时高剂量的 BoNT-A 导致的肌肉无力容易让患者无法耐受。
4. 不良反应
走路时可出现肌肉无力，注射剂量大于 150U/侧时尤为明显。症状一般在注射后 1 周开始出现，持续 1 个月，并在 2 个月后逐渐恢复。在此期间，女士最好避免穿高跟鞋以防摔倒。
5. 效果
小腿肌肉萎缩在注射后 1～2 周开始出现，并在 2～3 个月时达到高峰（见图 4）。在此之后，肌肉强度和硬度将逐渐恢复。9～12 个月后大部分肌肉恢复到接近原始状态（见图 5）。尽量减少使用小腿肌肉可减缓恢复过程。 相反，过度使用小腿肌肉可加速肌肉恢复。
图 4 肌肉发达程度分级及注射前后对比： 轻度：（a）注射前（b）100U/侧， 2 个月后；中度：（c）注射前（d）150U/侧， 2 个月后；重度：（e）注射前（f）200U/侧， 2 个月后
图 5 注射前后对比：（a）注射前；（b）初次注射 150U/侧，2 个月后；（c）第二次注射 100U/侧，18 个月后
参考文献：
[1] Kyle K Seo. Botulinum Toxin for Asians. Springer.2017:147-156.
[2] Director J L C, Chair D a P V. 13. Contouring of the Lower Face and of the Lower Leg and Calf[M]. City: John Wiley & Sons, Ltd, 2017.
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