经典病例:抬高上肢后面部充血

2018-07-31 09:29 来源:丁香园 作者:tjiaoq
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近日,来自法国马赛大学医院的 Cuny 博士等人在 N Engl J Med 的 Images in Clinical Medicine 版块刊文,报道了甲状腺肿患者的一种典型临床征象,一起来学习。

病例展示

患者为 77 岁男性,为评估亚临床甲状腺功能亢进而转诊至内分泌科。患者无甲状腺毒症,无呼吸困难或发声困难等气管压迫表现。

体检示甲状腺肿大(图 1),无明显结节及颈部淋巴结肿大,双臂抬高后面部出现可逆性充血(图 2)。

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图 1 甲状腺肿大

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图 2 双臂抬高后面部充血

实验室检查示血浆促甲状腺激素为 0.2 mIU/L(参考范围为 0.4~4.4 mIU/L),游离甲状腺素水平正常。颈部 CT 示甲状腺增大,压迫锁骨下静脉和颈静脉(图 3),气管明显偏离左侧(图 3 箭头)。

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图 3 颈部 CT 检查

双臂抬高后的面部可逆性充血考虑为 Pemberton 征,是因胸廓入口梗阻所致的上腔静脉综合征。患者接受甲状腺全切术,病理证实为良性甲状腺肿。患者术后接受甲状腺激素治疗,术后 6 月随访,甲状腺功能恢复正常。

病例学习

各种原因所致甲状腺肿大均可能引起组织压迫,包括气管、食管、喉返神经、交感神经或颈静脉,进而出现相应的临床表现,包括:

1.静脉受压:上腔静脉受压引起上腔静脉综合征,出现单侧面部、头部或上肢水肿。胸廓入口处狭窄可影响头、颈和上肢静脉回流,造成静脉充血,当患者上臂举起时这种阻塞表现加重,即为 Pemberton 征,患者还可有头晕甚至晕厥。此外,甲状腺内部出血可出现急性甲状腺肿大伴疼痛,常可引起或加重阻塞及压迫症状。

2.气管受压:解剖学上,甲状腺包绕气管前方和侧面,因此肿大的甲状腺可压迫气管,出现堵塞感、憋气、呼吸不畅、无法平卧或呼吸困难。巨大甲状腺肿长期压迫可造成气管狭窄、弯曲、变形、移位或软化。患者还可能出现心慌、气促等心血管系统症状,或者诱发肺气肿及支气管扩张,严重者导致右心室肥大。

3.食管受压:巨大的甲状腺将气管推向一侧而压迫食管,部分肿大的腺体亦可伸入气管与食管之间,造成吞咽困难。 

4.喉返神经受压:甲状腺肿大压迫喉返神经后,早期为嘶哑、痉挛性咳嗽,晚期可失声。此外静脉受压亦可引起喉黏膜水肿,使发声沙哑。若为喉返神经受压出现声音嘶哑,更应注意留意甲状腺癌的可能。 

5.交感神经受压:交感神经受压后可出现同侧瞳孔扩大,严重者出现 Horner 综合征,表现为眼球下陷、瞳孔变小及眼睑下垂。

总之,本例展示了良性甲状腺肿患者并发典型 Pemberton 征的病例,此临床征象有助于深入了解甲状腺肿对周围组织压迫及继发表现。

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编辑: 费杨虹虹

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