近日，来自法国马赛大学医院的 Cuny 博士等人在 N Engl J Med 的 Images in Clinical Medicine 版块刊文，报道了甲状腺肿患者的一种典型临床征象，一起来学习。
病例展示
患者为 77 岁男性，为评估亚临床甲状腺功能亢进而转诊至内分泌科。患者无甲状腺毒症，无呼吸困难或发声困难等气管压迫表现。
体检示甲状腺肿大（图 1），无明显结节及颈部淋巴结肿大，双臂抬高后面部出现可逆性充血（图 2）。
图 1 甲状腺肿大
图 2 双臂抬高后面部充血
实验室检查示血浆促甲状腺激素为 0.2 mIU/L（参考范围为 0.4~4.4 mIU/L），游离甲状腺素水平正常。颈部 CT 示甲状腺增大，压迫锁骨下静脉和颈静脉（图 3），气管明显偏离左侧（图 3 箭头）。
图 3 颈部 CT 检查
双臂抬高后的面部可逆性充血考虑为 Pemberton 征，是因胸廓入口梗阻所致的上腔静脉综合征。患者接受甲状腺全切术，病理证实为良性甲状腺肿。患者术后接受甲状腺激素治疗，术后 6 月随访，甲状腺功能恢复正常。
病例学习
各种原因所致甲状腺肿大均可能引起组织压迫，包括气管、食管、喉返神经、交感神经或颈静脉，进而出现相应的临床表现，包括：
1.静脉受压：上腔静脉受压引起上腔静脉综合征，出现单侧面部、头部或上肢水肿。胸廓入口处狭窄可影响头、颈和上肢静脉回流，造成静脉充血，当患者上臂举起时这种阻塞表现加重，即为 Pemberton 征，患者还可有头晕甚至晕厥。此外，甲状腺内部出血可出现急性甲状腺肿大伴疼痛，常可引起或加重阻塞及压迫症状。
2.气管受压：解剖学上，甲状腺包绕气管前方和侧面，因此肿大的甲状腺可压迫气管，出现堵塞感、憋气、呼吸不畅、无法平卧或呼吸困难。巨大甲状腺肿长期压迫可造成气管狭窄、弯曲、变形、移位或软化。患者还可能出现心慌、气促等心血管系统症状，或者诱发肺气肿及支气管扩张，严重者导致右心室肥大。
3.食管受压：巨大的甲状腺将气管推向一侧而压迫食管，部分肿大的腺体亦可伸入气管与食管之间，造成吞咽困难。
4.喉返神经受压：甲状腺肿大压迫喉返神经后，早期为嘶哑、痉挛性咳嗽，晚期可失声。此外静脉受压亦可引起喉黏膜水肿，使发声沙哑。若为喉返神经受压出现声音嘶哑，更应注意留意甲状腺癌的可能。
5.交感神经受压：交感神经受压后可出现同侧瞳孔扩大，严重者出现 Horner 综合征，表现为眼球下陷、瞳孔变小及眼睑下垂。
总之，本例展示了良性甲状腺肿患者并发典型 Pemberton 征的病例，此临床征象有助于深入了解甲状腺肿对周围组织压迫及继发表现。
