临床综述:环状肉芽肿最新治疗

2018-09-05 16:12 来源:丁香园 作者:希子好
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环状肉芽肿(granuloma annulare,GA)是一种与多种疾病相关的良性炎症性疾病,后者包括恶性肿瘤、创伤、甲状腺疾病、糖尿病和 HIV 感染等。GA 常见临床亚型包括局限型 GA、泛发型 GA、皮下型 GA、穿通型 GA 和斑片型 GA。

虽然 GA 相关文献众多,但缺乏有效治疗方案的确切证据,也无指导临床管理的金标准。近日,美国的 Wang J 博士与 Khachemoune 博士总结了 GA 的最新治疗方案,刊文于 Am J Clin Dermatol 期刊。

局部治疗

糖皮质激素被是局限型 GA 的一线治疗方案,虽然外用耐受性良好,但也应注意其副作用。1% 吡美莫司乳膏和 0.1% 他克莫司软膏对局限型和泛发性 GA 疗效好。在不适用强效皮质类固醇的美容敏感区皮损,可用 5% 氨苯砜凝胶和 0.1% 他克莫司软膏治疗。此外,外用强效皮质激素是全身性疾病儿童 GA 的一线治疗方法。

皮损内注射 5 mg/ml 醋酸曲安奈德试验组中,70% 患者皮损消退,注射生理盐水对照组中 44% 患者皮损消退。有研究显示,注射重组人 IFN-γ 成功治疗了对曲安奈德注射液耐药的患者。

也有报道显示注射无害药物(如生理盐水或利多卡因)及治疗性活检和反复皮肤穿刺可使病变消退。可能机制为机械性损伤刺激创面愈合和肉芽组织及细胞外基质的重塑。

冷冻治疗具有破坏性,逾 80% 患者在进行一次 10~60s 冻融循环后皮损可完全消退。3 种二氧化碳激光(脉冲染料激光、点阵激光和准分子激光)对 GA 治疗也有明显疗效。

系统治疗

1. 光疗

光疗是目前最有前景和最可靠的治疗方法。随访 33 例进行 PUVA 治疗的 GA 患者,发现 50% 以上患者完全缓解,31% 患者中等改善,9% 患者获得了轻微改善。口服 PUVA 和沐浴 PUVA 的疗效无明显差异。

窄谱中波紫外线(NB-UVB)治疗是另一种可行的光疗选择,研究显示 54~70% 的患者获得完全或部分缓解(平均 35 次治疗,累积剂量 47.7J/cm2)。UVA 治疗只有 25~50% 患者好转,大多数患者 3 个月后复发。光动力疗法(PDT)对超过 54% 患者有较好疗效。

2. 抗疟药

泛发型和皮下型 GA 的患者,每天服用羟氯喹 200~400 mg(最大剂量 6.5 mg/kg),55% 患者病情缓解,每天服用氯喹 250 mg,100% 患者有反应。与其他系统性药物相比,低剂量抗疟药副作用最小,是儿童全身性病变的一线治疗方法。

3. 富马酸酯

在 PUVA 治疗中加入富马酸酯与 PUVA 单一治疗相比,总辐射量低且治疗效果更好。富马酸酯在顽固型 GA 中被视为二线药物,尤其是先前 PUVA 单独治疗失败的患者。

4. 生物制剂

生物制剂治疗反复发作 GA 有效,最常使用的是 TNF-α 抑制剂。皮下注射阿达木单抗(初始剂量 80 mg,维持剂量为每 2 周 40 mg)效果最好。

在第 0、2、6 周和以后每个月坚持静脉内注射 5 mg/kg 英利昔单抗的患者,病情迅速改善。皮下注射依那西普多数无效。顽固性 GA 患者可使用生物制剂,但不作为一线治疗。

5. 抗菌剂

有数项病例研究报告成功使用抗菌药物治疗泛发性 GA。砜类、抗结核药、四环素等抗菌药物可能对 GA 有抗炎或免疫作用。利福平、氧氟沙星、米诺环素联合治疗 GA 患者中, 13 例患者 3~8 月后疾病完全好转,21 例患者治疗 6 月后病情无改善。

6. 异维 A 酸

一项研究显示 6 名患者使用异维 A 酸治疗 3~4 月后大部分皮损消退,但有半数患者在停止治疗后数月内复发。

7. 其他

维生素风险–效益比很高。此外,报道显示别嘌呤醇、苯丁酸氮芥、秋水仙碱、环孢霉素、阿维 A 酯、羟基脲、烟酰胺、己酮可可碱、曲尼司特和齐多夫定有一定疗效。顽固的 GA 病例也可通过局部热疗治疗。

小结

环状肉芽肿至今仍难以治疗。局部注射糖皮质激素或曲安奈德是局限型 GA 的一线治疗。若一线治疗失败则可用其他有针对性的局部治疗,如他克莫司或冷冻治疗。

泛发型 GA 治疗反应较差,光疗一直是研究最多和最可靠的治疗方式。强的松有效但疾病常可复发。若光疗失败则可用其他系统用药(如抗疟药、抗生素或富马酸酯)治疗。

尽管文献中报道了大量的治疗方法,但没有一种能够确定其真正疗效。目前治疗管理应该参照患者偏好、治疗副作用和风险效益比。

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编辑: 费杨虹虹

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