近日，来自英国的 Stoopler 医生等人在 JAMA Dermatol 的 Clinicopathological Challenge 版块刊文，报道了 1 则表现为舌部白斑的病例，最终经过病理确诊。一起来看。
病例介绍
患者为 80 岁白人女性，因舌头白色斑块 1 月就诊，无不适。患者有 15 年口腔扁平苔藓（oral lichen planus，OLP）病史，外用 0.05% 二丙酸倍他米松凝胶治疗，每日 2 次，必要时使用克霉唑（10 mg，每日 3 次）减少 OLP 的发作。
病历显示患者有 ⅠA 期蕈样肉芽肿，累及右小腿和左大腿，主要外用 0.05% 卤倍他索治疗，因患者不耐受窄谱 UVB 和 0.016% 氮芥凝胶。患者无 HIV 等感染和免疫缺陷性疾病。
查体可见左侧舌部 1.5×1.0 cm 的白色斑块样损害，不可移动（图 1）。
图 1 左侧舌部白色斑块样病变
在病变的 3 个部位行 3 mm 的环钻活检，组织病理结果相似。组织病理示角化过度和棘层肥厚，部分区域带状气球样变，浅表细胞有细胞核，核染色质边集或呈核珠状。
图 2 组织病理：角化过度，棘层肥厚，部分细胞呈气球样变（HE 染色）
图 3 组织病理：数个上皮细胞核出现染色质边集和染色质珠（chromatin beading）（HE 染色）
上述病理改变为 EB 病毒感染口腔角质形成细胞的典型表现，符合口腔毛状白斑（oral hairy leukoplakia，OHL）的诊断。治疗上，患者每日服用伐昔洛韦（1 g，每日 3 次），3 日后因药物不良反应停用。复查时舌部病变完全消失（图 4）。
图 4 随访时白斑消失
病例学习
口腔毛状白斑最初报道于 1984 年的艾滋病流行时期，因白色和波纹状外观而命名。从历史上看，此病与 HIV 感染有关，并为疾病进展的标志。近期有数项报道显示 OHL 与非 HIV 感染者吸入或外用糖皮质激素相关。EB 病毒是一种嗜 B 细胞的人疱疹病毒，感染全球 90% 以上的人群，研究显示 EB 病毒与 OHL 的发生有关。
OHL 通常累及舌外缘，表现为白色波纹状斑块，无症状。OHL 可有多种组织学特征，例如角化过度和棘层肥厚，角质形成细胞气球样变以及黏膜固有层内少或无炎性浸润。然而，染色质边集或核珠化（nuclear beading）是唯一、根本性诊断标准。此外，EB 病毒原位杂常用于确诊。
虽然 OHL 通常不必治疗，但阿昔洛韦和伐昔洛韦等抗病毒药物对病变有效。对于此例患者，OHL 的发生可能源自长期外用糖皮质激素治疗口腔扁平苔藓，因为患者无其他系统性免疫抑制性疾病。目前还不确定 OHL 的消失是伐昔洛韦的作用还是疾病的自发缓解。
此病鉴别诊断包括口腔摩擦性角化病（oral frictional keratosis）、口腔扁平苔藓（oral lichen planus）和口腔鳞状细胞癌（oral squamous cell carcinoma）。
口腔摩擦性角化病为慢性摩擦所致的良性病变，好发于易受机械性创伤的区域（舌部、颊黏膜、牙龈和齿槽嵴等），同样表现为白色外观，后者由慢性刺激引起角蛋白丝的产生。此病去除致病因素后常在 3 周内减轻或消退。
口腔扁平苔藓是一种免疫介导的慢性疾病，患病率为 0.1%~2%，好发于中年女性。口腔扁平苔藓临床表现多样，可为轻度炎症性条纹、斑块样皮损甚至疼痛性溃疡，可累及口腔多个部位。治疗上需考虑外用或系统使用免疫调节剂。建议对口腔扁平苔藓进行常规监测，因为此病有发生不典型增生和/或恶变为口腔鳞状细胞癌的风险，预估风险为1%。
口腔鳞状细胞癌占口腔恶性肿瘤 90% 以上的比例。此病常表现为不愈性溃疡，也可表现为白色斑块和/或红色斑块。好发部位为舌部外侧或腹侧以及口底，其他部位均可受累。疑诊口腔鳞状细胞癌的患者必须行组织病理学检查确诊。确诊后的治疗选择有手术、放疗和/或化疗。疾病 5 年总生存率为 60%，晚期病例预后更差。
