一文理清各类真菌病的口服抗真菌治疗

2018-09-25 16:00 来源:丁香园 作者:
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临床工作中,我们时常面对形形色色的抗真菌药,也正因为选择太多,而往往存在困惑。今天,来自中国医学科学院皮肤病医院的刘维达教授为我们逐一理清各类真菌病的口服抗真菌治疗。

六大类口服抗真菌药

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(图片来源:shutterstock)

口服抗真菌药依时间顺序可分为六大类:多烯类,如两性霉素 B、制霉菌素;咪唑类,第一代如咪康唑,第二代如酮康唑;三唑类,第一代如氟康唑及伊曲康唑,第二代如伏立康唑及泊沙康唑;嘧啶类,如氟胞嘧啶;丙烯胺类,如特比萘芬、布替萘芬;棘白菌素类,如卡泊芬净及米卡芬净。

三种常用口服抗真菌药适应症对比

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(图片来源:shutterstock)

伊曲康唑的半衰期较长,约 20-30 小时,抗真菌谱较后两者更为广泛,囊括了皮肤癣菌、酵母菌、曲霉菌、组织胞浆菌等。就适应症而言,其适用于浅部真菌病、深部真菌病、念珠菌病,以及曲霉菌病。

氟康唑的半衰期也较长,约 30 小时,抗真菌谱包括念珠菌、隐球菌、毛孢子菌、皮炎芽生菌、双相真菌等,临床适应主要是念珠菌、隐球菌引起的深浅部感染,而其他方面应用较少。

特比萘芬的半衰期较短,仅 17 小时,抗真菌谱主要是皮肤癣菌,而其他真菌则须确认在最低抑菌浓度(MIC)范围内方可使用。

五种常用口服抗真菌药药敏对比

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(图片来源:shutterstock)

两性霉素 B 是广谱抗真菌药,需要增量或是有耐药倾向的包括镰刀菌、毛孢子菌,临床须慎用。

氟康唑尽管可用于念珠菌,但念珠菌中的平滑念珠菌及克柔念珠菌是其致命弱点,隐球菌和毛孢子菌对氟康唑敏感度较高,而霉菌类则敏感度较低。

伊曲康唑对部分念珠菌以及各类霉菌的疗效较好,但是对接合菌的疗效不理想。在治疗克柔念珠菌、平滑念珠菌和镰刀菌感染时,在肝功能允许的条件下应加量。

伏立康唑尽管是氟康唑的「进化版」,但仍然没有解决平滑念珠菌和克柔念珠菌的难题,在耐药、敏感的真菌谱方面,其与伊曲康唑相近。

卡泊芬净对除近平滑念珠菌以外的念珠菌及霉菌敏感性较好,但对于接合菌、隐球菌等效果不佳。

三类常见真菌的药物治疗对比

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(图片来源:shutterstock)

首先是曲霉菌,无论烟曲霉还是黄曲霉,全球 60 多个医学中心在 2001-2009 年间的体外培养证实:伊曲康唑的 MIC 显著小于伏立康唑。表明其对曲霉菌具有更加优异的抗菌活性。

然后是念珠菌,西班牙 102 所医院 2001-2006 年的研究表明,与氟康唑相比,伊曲康唑在白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌的 MIC 更低,相差近 10 倍;与两性霉素 B 相比,伊曲康唑在前四种真菌中的 MIC 更低,尽管于最后一种真菌的 MIC 略高,但仍处于理想的抗菌活性。对于念珠菌耐药方面,2010-2012 中国 SENTRY 抗真菌监测结果显示念珠菌对伊曲康唑无明显耐药现象,反倒是对氟康唑、伏立康唑及泊沙康唑耐药。

最后是隐球菌,2009 年北京协和医院抗真菌药物对新型隐球菌 MIC 结果显示伊曲康唑对隐球菌具有优异的抗菌活性,MIC 值小于氟康唑,和伏立康唑与两性霉素 B 相当,可有效应对隐球菌感染。

小结

在了解抗真菌药分类以及常用抗真菌药的药理特性,乃至常见真菌的药物敏感性之后,接下来我们将站在疾病领域一一探究实战用药原则。预知后事如何,且看下回分解——从指南看抗真菌的药物选择!

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编辑: 刘明

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