假期已至,海边玩乐一定要警惕这件事

2018-10-04 16:05 来源:丁香园 作者:崔光亮
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秋天是海鲜上市的季节,相信像上面这样的消息大家并不陌生,生活中不少人也都有过被海鲜扎伤的经历,没想到被扎伤的后果可能会如此严重,其实,这类患者是脓毒症所致的,起因是创伤弧菌感染。

创伤弧菌脓毒症属急重症,起病急、进展凶猛,救治困难,约50%-70%的患者在48h内死于脓毒性休克及多脏器功能衰竭。该疾病散发少见,多数临床医师对该病的诊治缺乏相应的经验,由此造成延误诊治的案例时有发生。

什么是创伤弧菌

创伤弧菌为革兰阴性杆菌,隶属于弧菌属,首先由美国CDC分离获得。镜下呈逗点状、直棒状或球粒状。有鞭毛,无芽孢。需氧和厌氧均能生长。嗜盐,自然生长在温暖海水中,水温低于17℃或污染的海水中难以生长,常寄生在贝壳类的海洋生物中(如牡蛎,蚌等)。携带在海产品中的创伤弧菌在室温下可以大量繁殖,处置不当时可因此感染人类致病。

根据其致病性不同,可分为1,2和3三种生物型,其中1型是人类感染的主要病原体。

易感人群:

易感人群包括慢性肝病(肝硬化、酒精性肝病等)、长期嗜酒、血色病、免疫功能低下患者。男性明显多于女性,男女比(3∶1~8∶1)。绝大多数病例发生在暴露后7~14d之内。

病原学检查:

血液、渗出液、水疱液、脑脊液等培养均可分离出创伤弧菌,是临床确诊的金标准。应用抗菌药物后,血液培养阳性率明显降低,而组织或血疱液培养阳性率仍较高。

临床表现:

创伤弧菌感染后一般可有三种临床表现:原发性脓毒症(43.1%)、创伤感染(45.9%)和胃肠炎(5%)。

胃肠炎以腹痛、腹泻等消化道症状为主,症状较轻,一般无需住院;

创伤感染多因身体原有创口(偶有纹身者)接触带菌海水或被海生动物刺伤而引起,表现为肢体局部的皮肤、肌肉坏死等,亦可迅速发展为继发性脓毒症,危急生命,需要截肢;

原发性脓毒症常见于生食牡蛎等贝壳类海鲜后,病原体通过胃肠道入血而引起。主要表现包括急起发热、寒战、休克和典型血性大疱样皮损。明显的皮损往往从下肢远端开始,迅速恶化的全身状态和局部典型的血性大疱样皮损是诊断原发性脓毒症的重要线索。原发性脓毒症患者多于48h内进展为脓毒性休克及多脏器功能衰竭,病死率超过50%以上。

诊断主要依据:

①快速进展的局部病变:24-48h内出现皮肤、肌肉损害,常见下肢局部剧烈疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、血疱、坏死等,病变数小时内加重、扩展。②不断恶化的全身情况:大多24-48h出现低血压或休克,迅速出现MODS的症状与体征。③4-11月份发病,可伴腹泻、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难等。④有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史。次要依据:患者为海边居民,发病前1周有生吃海鲜史,或海鲜刺伤、带伤肢体接触海水史。凡符合①-④点,可作出创伤弧菌脓毒血症的早期临床诊断。

治疗

大多数胃肠炎病例为自限性,需维持水电解质平衡(口服或肠外途径);

创伤感染患者需尽早行抗菌药物治疗,可选三代头孢(头孢曲松、头孢哌酮等)联合四环素类(多西环素、米诺环素)或氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星),轻症可口服。如引起坏死性筋膜炎需迅速进行外科会诊,考虑快速进行筋膜切开术,清创手术和(或)截肢;

脓毒症患者的治疗主要为以下几个方面:

  1. 初始液体复苏:对于存在组织低灌注的患者(血乳酸水平>2mmol/L),初始3h内以不少于30mL/kg的液体复苏,首选晶体液。尽管目前尚无证据支持联合应用白蛋白比单纯晶体液对脓毒症休克患者具有更好的复苏效果。若创伤弧菌脓毒症患者合并低蛋白血症,初始复苏阶段可考虑应用白蛋白。

  2. 足够的氧疗:使患者血氧饱和度维持在95%以上。

  3. 应用抗菌药物:早期诊断一旦成立,推荐早期(诊断成立1h内)、足量、联合、静脉使用抗菌药物。抗菌药物选择与创伤感染患者相同。

  4. 处理感染灶:评估后根据情况行急诊切开减张引流术。对于病情严重者,尤其是血清肌酸激酶(CK)明显升高,肌肉坏死严重者,可考虑截肢治疗控制病情进展。

  5. 脓毒症患者经抢救室多学科协作初步处理后,需尽早入住EICU或ICU继续进一步综合救治。

后记

美食诚可贵,生命价更高。创伤弧菌感染具有高度致死性,因此,对该病的预防十分重要,要告诫高危人群不吃生海鲜,已有皮肤创口的患者不能接触海水,加工生海鲜时要注意做好防护措施。

参考文献:

1.洪广亮,卢才教,赵光举等.创伤弧菌脓毒症诊疗方案(2018)[J].中华急诊医学杂志,2018,27(6):594-597.

2.[美]戴维.吉尔伯特,《热病-桑福德抗微生物治疗指南》(新译第46版)[M],中国协和医科大学出版社,2017.

3.中国国家处方集编委会,《中国国家处方集》[M],人民军医出版社,2010.

4.John G.Bartlett,MD等.《ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗指南》[M],科学技术文献出版社,2012.


编辑: 周密

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