皮肤病种类众多，部分诊断困难，这不仅包括疑难少见病，还包括常见病的特殊表现。来自韩国的 Shin 医生等人则报道了一例以甲下斑块为表现的常见病，刊文于 Pediatric Dermatology。此患者患病 5 年，最终依靠病理及相关检查才得以确诊，一起来看。
病例介绍
患者为 16 岁女孩，因左手食指甲下斑块 5 年就诊。患者无其他症状，既往体健，无用药史。
查体可见左手食指扁平斑块，皮色至淡黄色，0.5×0.7 cm，边界清楚、不规则，伴甲分离（图 1），未见其他可疑皮损。
图 1 临床表现
最初诊断甲营养不良或甲银屑病，给予钙泊三醇/倍他米松复方制剂，治疗 5 月未见好转。遂行甲板部分切除后环钻活检。组织病理可见轻度乳头瘤样增生，较多挖空细胞，并伴真皮乳头层毛细血管扩张（图 2）。组织病理符合病毒疣的表现。HPV 分型证实为 HPV 53 型感染。
图 2 组织病理学表现
故最终诊断诊断 HPV 53 型所致病毒疣。确诊后经部分甲板切除后行 2 次 CO2 激光和外用水杨酸治疗。几周后随访示甲下损害消退，遗留轻度甲营养不良。
病例学习
甲营养不良（onychodystrophy）是常见的甲形态改变，治疗之前应考虑起病来源，这包括先天性甲病、感染性甲病、甲受累的其他皮肤病、肿瘤性疾病、内科疾病和药物反应等，详见表 1。
表 1 甲营养不良的病因
一般甲病根据典型临床表现或病史较易诊断，但肿瘤性疾病等特殊甲病的诊断需依靠组织病理。本例患者临床特征并非典型病毒疣，不过病史持续5年且伴有甲分离，还是可以提示病毒疣的可能。
甲疣（ungual warts）是指甲常见疾病，主要累及儿童和年轻人，常见 HPV 亚型为 HPV 1、2、4、27 和 57，HPV16 和 18 罕见。甲疣危险因素有咬甲、湿性作业相关职业、伴免疫低下的疾病和创伤。
甲疣通常始发于含颗粒层的皮肤，如近端甲皱襞、外侧指甲皱襞和甲下皮。甲疣临床表现为肿瘤性损害，伴黑点、甲分离、裂片状出血和甲床角化过度。甲下疣（subungual warts）常表现为结节状损害，可抬高甲板，最终导致甲分离。若病变位于甲下皮内，则会引起远端甲增厚，类似于甲真菌病。若甲母质受损，甲板会有纵嵴和凹槽。
本例甲疣表现为甲板下方扁平斑块，为罕见表现，且首次报道了 HPV 53 型感染所致的甲疣。不过病毒疣与特定 HPV 类型之间的关联尚不明确，仍需更多后续研究。
