近日，来自西班牙的 Huici 医生等人在 SCI 期刊《Clinical and Experimental Dermatology》刊文，报道了一则皮损表现轻微，但组织病理和免疫组化结果证实为恶性肿瘤的病例，一起来学习。
病例介绍
患者为 47 岁女性，因右臂疼痛性丘疹就诊（见图 1）。8 年间，患者背部及手臂逐渐出现多发性红褐色丘疹，无症状。既往史显示患者 39 岁时因多发性平滑肌瘤行子宫切除。患者母亲和妹妹同样有接受子宫肌瘤手术治疗，余家族史无特殊。
图 1 右臂红色褐色丘疹
疼痛性皮损行切取活检，组织病理示真皮内梭形细胞增生，细胞核细长，呈雪茄状。肿瘤细胞呈束状排列，细胞呈轻度、多灶性不典型性，每 10 个高倍视野有 1 个核分裂像（图 2）。免疫组化示 desmin 呈弥漫性强阳性，h-caldesmon 染色同样阳性。
图 2 组织病理：（a）真皮内梭形细胞增生（HE，×40），（b）成束排列（HE，×100），（c）轻度细胞不典型，并有核分裂像（HE，×200），（d）免疫组化示 desmin 呈弥漫性强阳性（×40）
根据病史、临床表现及组织病理学资料，Huici 最终诊断为遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer，HLRCC）中的非典型真皮内平滑肌肉瘤（intradermal leiomyosarcoma）。
病例学习
平滑肌肉瘤是一种有平滑肌分化的软组织肿瘤。浅表平滑肌肉瘤分为真皮或皮下两型。前者通常发生于男性患者，且患者较后者年轻、复发和转移率较低。文献对诊断平滑肌肉瘤所需的有丝分裂细胞数目的截断值尚存争议。大多数专家认为诊断的必要条件是每 10 个高倍视野至少存在 1 个核分裂像。
HLRCC 亦称 Reed 综合征，是一种常染色体显性遗传病，有多发性皮肤和子宫平滑肌瘤和肾细胞癌。它由富马酸水合酶基因（FH）的杂合突变所致。FH 归为肿瘤抑制基因，位于染色体 1q42.3-43，编码一种 Krebs 循环中的酶。
皮肤平滑肌瘤常为此基因突变的首发表现。其表现为多发红色至棕色丘疹，累及四肢伸侧、躯干、面部和颈部。目前尚不清楚诊断平滑肌肉瘤的标准（每 10 个高倍视野有 1 个核分裂像）是否亦可应用于 HLRCC 患者。
鉴于此例患者临床怀疑 HLRCC，Huici 等人对患者 FH 基因进行遗传学研究，在第 8 外显子发现了致病性突变。腹部 MRI 检查阴性。最终对皮损进行完全切除，切缘为 1 cm。
随后回顾文献发现，已有 4 则 HLRCC 出现皮肤平滑肌肉瘤的病例。前 2 例是由美国国家癌症研究所的研究人员报道，未公布相关临床数据。另 2 例均为女性，皮损持续加重，与本例相似。4 例患者年龄为 44～72 岁，肿瘤位于面部和四肢。首选治疗是局部切除，切缘宽 1 cm。
最后，作者指出，HLRCC 患者可出现某些恶性肿瘤，肾细胞癌最为常见，平滑肌肿瘤较为少见。这些出现平滑肌肉瘤的病例提示临床医生，应当留意排查皮肤平滑肌瘤的恶变可能，尤其是那些皮损逐渐增大的女性患者。
