行医笔记:治疗化脓性肉芽肿 我们有哪些选择?

2019-01-02 20:05 来源:丁香园 作者:吴大兴
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化脓性肉芽肿(Pyogenic granuloma,PG)是一种常见的皮肤粘膜良性血管增生,极少数可发生于静脉内、皮下组织和胃肠道。临床特征为迅速增大的红色结节,发展为带蒂的肿瘤,表面糜烂结痂,触之易出血,好发于头颈部和指/趾(见图 1-2)。

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图 1 发生于右足趾的 PG(图片来源:Uwe Wollina,2018)

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图 2 发生于上唇的 PG(图片来源:Parajuli R 等,2018)

PG 的发病机制尚不明确,临床上观察到本病与妊娠、外伤、免疫抑制以及某些药物如维甲酸类、抗逆转录病毒药、口服避孕药和某些靶向抗癌药物(见图 3)有关。在治疗方面,许多疗法据报告治疗 PG 有效,包括手术、药物和物理治疗,本文对这些现有治疗进行了总结。

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图 3 一例接受帕尼单抗治疗盲肠印戒细胞癌的女性患者出现多发性甲周 PG(图片来源:Uwe Wollina,2018)

1. 外用疗法

(1)咪喹莫特

Tritton 等(2009)采用外涂 5% 咪喹莫特(Imiquimod)乳膏治疗 10 例儿童 PG 患者,根据临床反应采取每周三次、每日一次或每日两次方案,9 例患者的损害在 2~17 周内接近完全消失,随访 9.6 个月未复发,也无瘢痕形成。在其他病例报告中也观察到了相似的结果。

(2)β受体阻滞剂

噻吗洛尔(Timolol)是一种非选择性β肾上腺素能受体拮抗剂,Oke 等(2017)报告 4 例儿童眼部 PG 经外用 0.5% 噻吗洛尔,每日两次,至少治疗 3 周后完全消退而无副作用。Chiriac 等(2016)报告 2 例儿童患者的 PG 损害接受 0.1% 噻吗洛尔封包,每日两次,治疗 2 周后,再外涂 70% 三氯醋酸 1~2 次后完全消失。

普萘洛尔是另一种β肾上腺素能受体拮抗剂,Piraccini 等(2016)采用 1% 普萘洛尔乳膏封包过夜治疗 10 例成人 PG 患者,损害经治疗 45 天以上完全消退。

(3)苯酚

Losa Iglesias(2010)采用外涂 98% 苯酚(Phenol)溶液 1 分钟,每周一次,连续 3 次治疗甲周 PG 获得成功。Panariello(2015)采用 8% 苯酚溶液治疗表皮生长因子受体抑制剂诱发的甲周 PG 也获得成功。

2. 皮损内注射

(1)曲安奈德

Niiyama 等(2009)采用皮损内注射曲安奈德(Triamcinolone)2 mg,每周一次,共 7 或 8 周治疗 2 例成人患者显著减轻了 PG 损害。Parisi 等(2006)采用皮损内注射布比卡因稀释的曲安奈德治疗一例 33 岁女性 PG 患者,每周一次共 2 周,然后隔周一次共 9 周也取得了相似的改善。

(2)博来霉素

Daya(2010)报告采用单次皮损内注射 0.5 mg/mL 博来霉素(Bleomycin)8 mL 治疗一例老年患者的掌部复发性巨大型 PG,损害完全消失。

3. 系统治疗

很少有人采用系统药物治疗 PG。Tursen 等(2004)采用口服泼尼松龙治疗一例 52 岁男性患者伴有卫星现象的复发性巨大型 PG 获得成功,泼尼松龙起始剂量为 1 mg/kg,在 5 周期间内逐渐减量,作者认为系统用糖皮质激素对高度增殖阶段的复发性巨大型 PG 可能有效。

4. 手术治疗

完全切除一期缝合是 PG 的有效治疗手段,具有复发率低的优势。Giblin 等(2007)报告直接切除缝合在复发率方面优于刮除、烧灼或两者联合治疗(2.94% vs 9.55%),Patrice 等(1991)也报告手术切除的复发率低于削痂联合烧灼治疗。

也有研究者采用先对损害进行手术减容,而后在基底部外涂硝酸银进行化学烧灼的方法,Quitkin 等(2003)采用该方法治疗 13 例手部 PG,总成功率为 85%。还有人尝试缝扎 PG 的纤维血管性基底使管腔闭塞,可同时外用 0.5% 噻吗洛尔提高成功率。

5. 硬化疗法

Matsumoto 等(2001)采用单次注射硬化剂油酸单乙醇胺(Monoethanolamine oleate)治疗 9 例 PG 患者,在 2 周内获得了 100% 的成功率。Moon 等(2005)采用每 1~2 周一次注射 0.5% 十四烷硫酸钠(Sodium tetradecyl sulfate)治疗 14 例患者,平均治疗 2.4 次后,12 例患者完全缓解。也有人采用 0.5% 聚乙二醇单十二醚(Polidocanol)作为硬化剂进行注射取得成功。

6. 物理治疗

多项研究显示液氮冷冻疗法(Cryotherapy)治疗 PG 有效且复发率较低。Mirshams 等(2006)采用每三周一次,每次 2 个冻融循环,治疗 1~4 次后 PG 损害消退,而 Ghodsi 等(2005)采用每 4 周一次方案。

许多类型的激光被尝试用于治疗 PG 并取得了一定的成功,包括 Nd:YAG 激光、Erbium:YAG 激光、二氧化碳激光、脉冲燃料激光等。也有研究者采用刮除(Curettage)、电灼(Electrodessication)、光动力疗法和放疗成功治疗本病。

综上所述,在报告的文献中,研究者对各种不同模式的 PG 疗法进行了广泛的探索,多数治疗的证据水平较低。其中,手术切除、刮除治疗、液氮冷冻、二氧化碳激光疗法的研究证据相对充分。临床医生应根据损害的严重度、部位和大小以及患者的特征和预期进行个体化选择。

参考文献

[1]      Daya M. Complete resolution of a recurrent giant pyogenic granuloma on the palm of the hand following single dose of intralesional bleomycin injection. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010, 63(3):e331-3.

[2]      Tursen U, Demirkan F, Ikizoglu G. Giant recurrent pyogenic granuloma on the face with satellitosis responsive to systemic steroids. Clin Exp Dermatol, 2004, 29:40–41.

[3]      Plachouri KM, Georgiou S. Therapeutic approaches to pyogenic granuloma: an updated review. Int J Dermatol,2018 Oct 21. doi: 10.1111/ijd.14268. [Epub ahead of print]

[4]      Lee J, Sinno H, Tahiri Y, et al. Treatment options for cutaneous pyogenic granulomas: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011, 64(9):1216-20.

[5]      Uwe Wollina. Systemic Drug-induced Chronic Paronychia and Periungual Pyogenic Granuloma. Indian Dermatol Online J, 2018, 9(5):293–298.

[6]      Parajuli R, Maharjan S. Unusual presentation of oral pyogenic granulomas: a review of two cases. Clin Case Rep, 2018, 6(4):690-693.

编辑: 费杨虹虹

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