皮损内注射甲氨蝶呤可治疗甲银屑病

2019-01-08 23:10 来源:丁香园 作者:tjiaoq
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银屑病是一种累及皮肤、指甲和关节的慢性炎症性疾病。约 61% 的银屑病患者有指甲受累,而甲银屑病治疗具有挑战性。为此,来自突尼斯的 Ameur 医生等人尝试了一种新的治疗方法——皮损内注射甲氨蝶呤,治疗后效果良好,并将结果发布在近期的 Dermatol Ther,现介绍如下:

病例介绍

患者为 48 岁男性,膝和肘关节伸面斑块型银屑病 6 年。近 1 年出现甲改变,累及所有指甲,主要为右手指甲和左手第 2、5 指甲。患者皮肤斑块经局部治疗后得以控制,未系统用药。患者曾外用强效糖皮质激素封包治疗,治疗无效。

因心理社会功能损害,患者的不适影响了工作能力和生活质量,皮肤病生活质量指数(DLQI)为 21,甲银屑病严重度指数评分(NAPSI)为 56。

体格检查显示甲改变表现为甲营养不良,伴不同程度甲下角化过度、厚甲症、纵嵴、粗面甲、线状出血、甲分离和短甲症等(图1a、b)。无银屑病性关节病迹象。

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图 1 a、b. 治疗前表现;c、d. 治疗后表现

甲屑真菌检查为阴性。甲床活检表现为棘层肥厚、乳头瘤样增生和淋巴细胞浸润,提示甲银屑病(图 2)。

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图 2 组织病理学检查

Ameur 医生等人诊断甲银屑病后,对患者近端甲皱襞注射甲氨蝶呤。每月 1 疗程,共治疗 3 疗程。第 1 疗程时选择受累最严重的指甲(右手指甲和左手第 2、5 指甲),甲氨蝶呤浓度 5 mg/2 ml,每次注射 0.1 ml。在第 2 和第 3 疗程时,每月重复治疗所有指甲。

结果显示首次治疗后甲营养不良逐渐改善,在第 3 次治疗后明显改善。除线状出血外,其他指甲损伤在 3 月后完全消失(图 1c、d)。1 年后随访未见临床复发。治疗前后监测血常规、肝肾功能等实验室检查,均未发现异常。

病例学习

甲银屑病可有多种临床表现,取决于炎症部位(如甲母质、甲床或甲周组织),可能导致疼痛、不适、不美观,影响生活质量和工作效率。可用于甲银屑病的治疗方案包括局部治疗、皮损内注射、系统用药和生物制剂,但目前疗效欠佳,且可能有各种副作用,限制了其临床应用。

既往少有皮损内注射甲氨蝶呤治疗甲银屑病的报道。首例报道始于2011年,当时对单个指甲注射,每次每侧 2.5mg,每周一 次,共 6 次,治疗后甲下角化过度和甲凹点有改善。也有病例系列报道选择每次 2.5 mg,每 3 周 一次,共 5 次,治疗后 NAPSI 显著改善,副作用轻微,为甲下出血、注射部位针尖状出血和色素沉着,在 6 周内消退。

本例患者选择皮损内注射甲氨蝶呤,每月 一 次,共 3 次,疼痛可耐受,无临床并发症,实验室检查未见异常。

通过皮损内或甲母质内注射甲氨喋呤,可在局部提供较高浓度的药物。同时可避免皮损内注射糖皮质激素(如曲安奈德)的并发症,如注射部位萎缩、指骨消失或肌腱断裂,亦可避免注射环孢素所致的严重持续性疼痛。

此外,还可避免系统用药的不良影响,这些疗效不佳,患者面临多种风险,如环孢素可致高血压和肾功能障碍,甲氨喋呤可致中性粒细胞减少和肝功能升高,阿维 A 可致高脂血症,生物制剂可致相关感染和恶性肿瘤。

同时,还能克服局部治疗(如外用维生素 D3 衍生物)的药物渗透不良问题。相比光疗和准分子光/激光治疗的优势是改善治疗可及性、经济成本和复诊频率。

总之,作者考虑到常规局部和系统治疗甲银屑病的副作用和疗效不佳,认为皮损内注射小剂量甲氨蝶呤可能是一种安全而有效的治疗选择,未来还需要大量的对照研究。

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编辑: 费杨虹虹

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