郝飞教授:慢性荨麻疹治疗的多样化与指南的局限性

2019-04-27 18:29 来源:丁香园 作者:郝飞
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中华医学会第二十五次全国皮肤性病学术年会于 2019 年 4 月 24~28 日在广东省珠海市珠海国际会展中心召开。本次会议主题是「引领学术,共创未来」。与会期间,重庆医科大学附属第三医院郝飞教授做了题为《慢性荨麻疹治疗的多样化与指南的局限性》的报告。我们整理了报告的部分精彩内容,以飨读者。

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荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒,约 20% 的患者伴有血管性水肿。慢性荨麻疹是指风团每天发作或间歇发作,持续时间>6 周。由于其病情反复发作、治愈困难,慢性荨麻疹给患者带来了严重的身体、精神、情感与经济负担。2019 年 2 月,中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心发布了《中国荨麻疹诊疗指南(2018 版)》(以下简称中国指南),以规范荨麻疹的临床治疗。

不可否认指南对规范慢性荨麻疹治疗十分重要,但治疗方法的多样化及指南的局限性是临床医生处置过程中经常遇到的问题。

病因治疗的多样化与局限性

病因治疗是疾病治疗的最高追求,慢性荨麻疹也不例外。然而慢性荨麻疹的病因复杂。涉及到过敏、感染、自身免疫、遗传、合并症、代谢等,常常复杂而模糊,决定病因治疗的多样性和局限性。过敏原在急性荨麻疹发病中可能有一定的作用,但在慢性荨麻疹中的作用十分有限。流行病学研究发现,尽管发现特应性疾病中患慢性荨麻疹风险比正常人高 2~3 倍,但检测阳性的过敏原(包括食物、尘螨等)与慢性荨麻疹的发病无明确直接关联,因此盲目忌口甚至开展脱敏治疗是错误的。

感染是诱发荨麻疹的重要因素,通常急性感染触发急性荨麻疹,慢性感染引发的慢性炎症可能是慢性荨麻疹发病的基础。病毒感染是急性荨麻疹主要的诱因(特别是儿童),大多数感染不需要病因治疗以控制荨麻疹。幽门螺杆菌感染与荨麻疹发病关系研究并非清楚。不加选择应用抗菌药治疗慢性荨麻疹是不严肃的,除非体内存在明确的感染灶,且常规抗组胺药治疗抵抗的情况下,且将疗程控制在 7~10 天内。

慢性自发性荨麻疹(CSU)与 IgG 型抗甲状腺抗体水平升高呈密切相关,且 CSU 患者中甲状腺功能异常发生率显著升高,但缺乏足够证据证明纠正异常的甲状腺功能对控制 CSU 有明确的价值。。

众多的研究证实多种过敏性疾病维生素 D 缺乏有关,慢性荨麻疹也不例外,且与病情轻重关联。有研究提示补充维生素 D 可提高抗组胺治疗效果。

中国指南有关病因治疗的规定亦有一定的局限性,主要体现在以下几点:第一,缺乏足够的等级证据;第二,缺乏明确的可操作性病因治疗的指导;第三,缺乏可靠的评价(多与抗组胺药等联合治疗)。特别指出的是,病因研究水平决定病因治疗价值的有限性,有些特殊的治疗方法如自体血清治疗、特异性免疫疗法(脱敏治疗)、非特异性免疫调节治疗等还缺乏高级别的证据,不宜广泛使用。

抗组胺疗法的多样化与局限性

荨麻疹可能自愈但难以治愈,在目前的慢性荨麻疹临床治疗上,病因治疗价值有限,控制症状并以肥大细胞活化是现实的方法,抗组胺药仍是基本的治疗药物。

中国指南推荐的治疗流程如下所示:

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由于 CYP3A4 活性存在个体差异,且第二代抗组胺药物之间疗效有差别(左西替利嗪> 卢帕他定> 西替利嗪> 地氯雷他定> 非索非那丁),故在治疗过程中可更换抗组胺药。联用抗组胺药的方式有:联合不同结构的第二代抗组胺药,联合同类结构的第二代抗组胺药,联合第一代抗组胺药,联合 H2 受体拮抗剂,联合白三烯受体拮抗剂。由于中国医疗环境将抗组胺药直接加到 4 倍受到限制,且不同结构抗组胺药相加不能达到剂量加倍的目的,故中国指南中倡导同类结构药联合。类似结构相加可以提升抗组胺药的抗炎作用(相当于加量),而抗组胺药相同结构药物相加(如西替利嗪+左西替利嗪,氯雷他定+地氯雷他定)可以保证足够的安全。

指南中抗组胺疗法也存在一定局限性,即联合及加量的指征、有效后如何减量维持及抗组胺药合理的疗程均未明确。临床工作者还需在实际临床实践中进一步探寻这些问题的答案。

非抗组胺疗法的多样化与局限性

当患者对各种抗组胺药无效时可选择非抗组胺药治疗方法。

非抗组胺疗法包括以下几类:(1)抗炎药物:羟氯喹,氨苯砜,柳氮磺胺吡啶,秋水仙碱;(2)免疫抑制剂:环孢素,他克莫司,西罗莫司,霉酚酸酯;(3)生物制剂:奥马株单抗等;(4)糖皮质激素。由于价值有限或副作用较大,且部分非抗组胺药疗法(如:IGIV,MTX,NSAIDs,血浆置换,抗凝剂,脱敏治疗,环磷酰胺)不推荐应用于临床。

一般不主张常规系统使用糖皮质激素,难治性荨麻疹可短期口服泼尼松等治疗。皮质激素治疗对某些顽固性荨麻疹有效,但缺乏 RCT 研究证据。皮质激素治疗的短期合理使用(3 周疗程)及时控制症状,可为其他疗法起效赢得时间;但长期应用除了激素本身的副作用外,还可能形成激素依赖、疾病反跳、诱导抗组胺药抵抗等副作用。

生物靶向治疗药物奥马珠单抗的临床疗效已获得肯定,药物安全性高,可用于抵抗患者的二线治疗,几乎对所有类型均有效,但在使用过程中需监测患者用药过敏情况。检测患者体内 IgE 水平可预测奥马珠单抗治疗反应。其他抗 IL-5 等生物制剂尽管有研究有明确的效果,但研究的证据等级还比较低。

指南中非抗组胺疗法的局限性主要体现在以下几点:

第一,缺乏统一的应用适应证;

第二,缺乏剂量和疗程的推荐;

第三,缺乏不同药物的比较;

第四,缺乏高级别证据支撑。

小结

慢性荨麻疹是一种常见的皮肤病,难以治愈,严重影响了患者的生活质量。《中国荨麻疹诊疗指南(2018 版)》的发布对慢性荨麻疹的临床规范治疗具有重要意义。但指南并不是包罗一切、统一一切,慢性荨麻疹的病因治疗、抗组胺疗法与非抗组胺疗法都具有各自的多样性与局限性,临床工作者还需在临床实践中根据患者个体化情况正确运用指南并进一步探索更有效的治疗方式。

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编辑: 张宇萱

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