斑秃是最常见的非瘢痕性脱发，其发病机制的主要理论为毛囊免疫豁免被打破所致的自身免疫现象，但造成这种免疫豁免破坏的原因还存在争论，本文简要介绍了当前的主流意见，为理解和解释本病的病因及预后提供依据。
1. 正常毛囊的免疫豁免
与中枢神经系统、睾丸、胎盘和眼等众所周知的免疫豁免器官相似，毛囊也被认为是免疫豁免部位，确切地说是整个毛囊周期的隆突部和生长期的毛球，主要靶抗原为黑素细胞相关分子和某些毛囊结构蛋白。
毛囊通过以下环节维持了这种免疫豁免：缺乏淋巴引流和存在细胞外基质起到了物理屏障作用，能够突破该屏障的免疫细胞则被诱导凋亡；毛囊细胞还产生细胞因子抑制主要组织相容性抗原（MHC）的表达，来保护它们的隐蔽抗原。
2. 免疫豁免破坏始于毛囊局部应激
环境应激导致活性氧在毛囊角质形成细胞中累积，氧化应激诱导 MHC-I 多肽相关性序列 A（MICA）表达，导致 NK 细胞活化和分泌γ干扰素（IFN-γ）。IFN-γ诱导 MHC-I 分子表达，将正常的隐蔽抗原暴露、递呈给 T 细胞。
潜在的环境应激因素包括情绪应激、病毒感染（巨细胞病毒、EB 病毒等）、微量元素和维生素缺乏、尘螨过敏等，但除了锌和硒水平降低获得 Meta 分析证实以外，其他因素均无充分证据。
3. 免疫豁免破坏源于系统免疫紊乱
该理论认为毛囊免疫豁免破坏的始动步骤在淋巴系统，活化的免疫细胞主要为 CD8+ NKG2D+效应记忆 T 细胞，它们在区域淋巴结内上调，然后侵犯毛囊，通过γ干扰素诱导 MHC 和 MICA 表达。按照该理论，毛囊只是中枢免疫系统调节障碍的无辜旁观者。
4. 从发病机制到临床经过的异质性
斑秃的临床经过变异非常大，从表现为自限性过程，到少数患者发展为对治疗抵抗的全秃/普秃。尽管斑秃的治疗不断推陈出新，但迄今为止，无论是传统的免疫抑制剂还是新型的靶向治疗均未能实现确切的长期缓解。
这种临床异质性可能反映了斑秃免疫紊乱机制的异质性，给预后评估带来了很大的困难。对此，有人提出诱导 T 细胞外周耐受和重建免疫豁免可能为将来的治疗发展方向。
综上所述，毛囊免疫豁免破坏是公认的发病中心环节，但打破免疫豁免的途径和水平复杂，可能为毛囊局部免疫紊乱，也可能是系统免疫紊乱累及毛囊所致，在评估预后和解释病情时应考虑到这种不确定性。
