丘疹坏死性结核疹（Papulonecrotic tuberculid，PNT）是一种少见结核疹，系远处感染灶释放的结核分枝杆菌抗原引起的超敏反应，但潜在的感染灶可不明显。临床特征为慢性复发性坏死性丘疹，对称分布，丘疹顶端坏死、结痂，愈合遗留凹陷性瘢痕。
1. 病因
绝大多数病例由结核分枝杆菌所致，少数可由堪萨斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌等非典型分枝杆菌感染所致，也有在接种卡介苗后发病的报告。30%～40% 的患者存在皮肤外感染灶，其中最常见的部位为颈淋巴结，有时伴有瘰疬性皮肤结核，其次为肺、骨和泌尿生殖道结核。
2. 临床表现
PNT 主要见于儿童和年轻成人，女性更常见。最常受累的部位为四肢伸侧、肘膝和手足部位，也可累及耳、面和臀部，甚至累及外阴。
临床表现为分批出现的对称、坚实的红色丘疹，中央凹陷，覆有粘着性结痂（见图 1～5），在数周内自发消退，遗留色素沉着和痘疮样萎缩性瘢痕（见图 6）。这种反复发疹的过程可持续数月，甚至数年。皮疹通常无症状或有瘙痒，通常也无系统症状，少数患儿可出现发热、淋巴结肿大和肝脾肿大。
图 1. 肘膝伸侧和手部多发性红丘疹和脓疱，部分顶端有火山口样溃疡，覆有结痂（图片来源：Bae SH 等 2017）
图 2. 臀部、下肢和手臂的丘疹结节性损害，部分有溃疡和瘢痕形成（图片来源：Tirumalae R 等 2014）
图 3.（a）下肢治疗前和（b）治疗 2 周后的临床外观（图片来源：Brinca A 等 2011）
图 4. 背部多发性色素沉着性丘疹伴结痂，可见痘疮样瘢痕（图片来源：Meghana V 等 2017）
图 5.（a）手指掌侧多发性红褐色平顶小丘疹，表面结痂；（b）示指侧面可见丘疹顶端有明显的脐凹（图片来源：Bishnoi A 等 2019）
图 6.PNT 愈后遗留的凹陷性瘢痕（图片来源：Niemeyer-Corbellini JP 等 2008）
有些患者伴有其他类型的皮肤结核，如播散性寻常狼疮、Bazin 硬红斑、瘰疬性皮肤结核，也有伴发高安血管炎、盘状红斑狼疮、结节性红斑、关节炎、四肢坏疽的报告。
3. 辅助检查
结核菌素试验强阳性（见图 7），有时甚至出现坏死性反应，表明特异性免疫增强，而抗酸染色和培养均为阴性。PNT 的组织学改变可包括白细胞碎裂性、淋巴细胞性或肉芽肿性血管炎，伴有血管纤维素样坏死和血栓性闭塞（见图 8）。
图 7. 结核菌素试验强阳性，中央坏死（图片来源：Meghana V 等 2017）
图 8.（a）表皮和真皮浅层 V 形坏死（HE 染色，40×）；（b）真皮坏死、血管周围淋巴单核细胞浸润、上皮样细胞肉芽肿和大量中性粒细胞（200×）；（c）血管壁增厚、玻璃样变（200×）；（d）高倍镜示坏死、组织细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和巨细胞形成（400×）（图片来源：Bishnoi A 等 2019）
4. 诊断与鉴别诊断
由于 PNT 罕见，不容易确定潜在的结核灶，本病诊断常被延误。PNT 的诊断依据为典型的皮肤损害，以及其他特征包括结核菌素试验阳性、结核病现病史或既往史、皮损处分离不出结核杆菌、抗痨治疗有效。
临床和组织学鉴别诊断包括昆虫叮咬、痒疹、Degos 病、白细胞碎裂性血管炎、急性痘疮样苔藓状糠疹、丘疹性荨麻疹、穿通性环状肉芽肿、化脓性毛囊炎、二期梅毒、粟粒性结核、淋巴瘤样丘疹病等。
5. 治疗
PNT 对抗结核治疗反应良好，这种反应是证实诊断的主要依据之一。还应寻找潜在的活动性结核灶并及时给予抗结核治疗。
参考文献
[1] Niemeyer-Corbellini JP, Spinatto D, Boechat N, et al. Papulonecrotic tuberculid on the scalp. Int J Dermatol, 2008, 47(10):1028-1032.
[2] Bae SH, Yun SJ, Lee JB, et al. Papulonecrotic tuberculid: a rare skin manifestation in a child with mesenteric tuberculous lymphadenopathy. Acta Derm Venereol, 2017, 97(1):137-138.
[3] Tirumalae R, Yeliur IK, Antony M, et al. Papulonecrotic tuberculid-clinicopathologic and molecular features of 12 Indian patients. Dermatol Pract Concept, 2014, 4(2):17-22.
[4] Brinca A, Andrade P, Vieira R, et al. Papulonecrotic tuberculid: report of a clinical case.Dermatol Reports, 2011, 3(2):e29.
[5] Meghana V, Saravanan G, Karthikeyan K. Images in clinical tropical medicine: papulonecrotic tuberculid. Am J Trop Med Hyg, 2017, 97(4): 987-988.
[6] Bishnoi A, Ashraf R, Vishwajeet V, et al. Tender acral papules in a febrile female. Clin Exp Dermatol, 2019. doi: 10.1111/ced.13986.
