近日，来自英国的 Popli 医生等人在 Clin Exp Dermatol 刊文，报道了一例口服泼尼松及甲氨蝶呤的心脏结节病患者，后续出现皮肤触痛性结节，经过 2 次组织病理及相关检查才得以确诊，一起来学习。
病例介绍
患者女，66 岁，因右肘部皮损 4 月就诊。皮损初为红色丘疹，逐渐扩大。患者有心脏结节病，近期口服泼尼松龙（7.5 mg/d）和甲氨蝶呤（10 mg/周）。患者无吸烟史，未接触热带鱼类。
查体可见右肘部周围单发红色结节，质硬（图 1），无腋窝淋巴结肿大。
图 1 手臂红色质硬结节
首次活检提示无菌性肉芽肿性炎症，符合皮肤结节病的诊断。甲氨蝶呤剂量增至 15 mg/周，但无任何疗效。随后，患者邻近手臂新发数个触痛性结节，并融合呈斑块（图 2）。右中指亦可见另一新发触痛性、结痂性斑块。
图 2 多发质硬结节，融合成斑块
再次从中指背侧斑块边缘取材，并行组织病理学及微生物学检查。
第 2 次组织病理示皮损中央脓性物质，绕以弥漫性炎症区域，伴大量 CD68 阳性组织细胞，无上皮样肉芽肿（图 3）。PAS 未见真菌，Wade–Fite 染色阳性，可见大量抗酸杆菌（图 4）。
图 3 真皮内化脓性炎症反应，少量上皮样组织细胞（HE 染色）
图 4 抗酸杆菌（红色）（Wade–Fite 染色）
微生物学检查方面，行非典型分枝杆菌 PCR，最终诊断为龟分枝杆菌（Mycobacterium chelonae）感染.
病例学习
龟分枝杆菌一类快速生长的非典型分枝杆菌，存在于土壤、自来水和医疗设备中。这些细菌可共生于人体皮肤。龟分枝杆菌可使免疫抑制患者（由恶性肿瘤、糖皮质激素或免疫调节药物所致）致病。可通过直接接种进行传播，潜伏期 4～6 周。
诊断基于临床表现和病理学检查。临床上，在免疫功能正常的患者更常出现脓肿和蜂窝组织炎等局部皮损。免疫功能低下患者可有四肢远端弥漫性红斑、触痛和质硬皮下结节。对于本例，最初活检后考虑结节病，但治疗后无反应，且相邻皮肤出现新的痛性斑块，于是需要重新评估诊断。
再次活检后有行微生物检查，包括组织培养和非典型分枝杆菌 PCR。组织学上可见真皮致密浸润和混合性间隔/小叶性脂膜炎。有时，肉芽肿内有时可见明显的龟分枝杆菌。此外，组织病理需要特殊染色来确认是否有分枝杆菌。
治疗上，标准的抗分枝杆菌疗法对快速生长的分枝杆菌几乎无效。目前支持多药联合治疗（而非单用克拉霉素等治疗），以避免选择耐药菌株及延长治疗周期，进而防止复发。
本例患者服用克拉霉素和莫西沙星，且停用了甲氨蝶呤，因为心脏结节病在改善。每隔 4 周随访一次，患者无新发结节，已有皮损在 6 月内逐渐消退。然而患者后期无法耐受药物，且于 1 年后死于其他原因所致的败血症。
本例提示临床医生，免疫抑制患者出现肉芽肿性炎症时，有非典型分枝杆菌感染的可能性，且确立诊断有时候需要重复活检。
