经验分享 | 一位资深药师确诊新冠肺炎后的经历与思考

2020-02-21 16:53 来源:丁香园 作者:王树平
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「从我的亲身经历来看,对新冠肺炎的治疗,不要将对抗新冠病毒放在首位,什么神药特效药都是在制造话题。

应该根据病理和生理状况,调和机体与病毒的平衡,防止并发症,依靠自身免疫功能达到治愈的目的。」

——王树平

01

1 月 19 日,是我因诊断为「感染性肺炎」入院的日子。

此前,从 1 月 12 日起,儿子因「肺炎」住院已经一个星期了(后来得知他是在医院住院收费室上班时被感染的)。他的治疗效果并不好,治疗期间 CT 复查,肺部阴影一直在扩大,且持续低热,烦躁不安,不想吃东西。那期间,我一直在病房照顾他,当时没有想到这是一个传染性极强的疾病。


那时,湖北省通报的口径依然是:未发现医务人员感染,未发现明确的人传人证据,我也没有太在意其有可能传染。1 月 19 日早上,我开始感觉有点乏力,自认为是夜间照顾儿子,没休息好的原因。在夫人接班照顾儿子后,我回家休息,到了中午,自感背部和下肢肌肉酸痛,头痛,咽干疼痛。

于是,去看呼吸科找儿子的管床医师,量体温 37.1℃,医师建议我做 CT 检查,结果是双下肺肺部呈毛玻璃样阴影,诊断为「感染性肺炎」,即刻办理入院。那个时候,新型冠状病毒感染的肺炎在武汉以外的地方几乎没有人谈及。

3 天后,儿子和我的咽拭子检查,确定为「冠状病毒性肺炎」。随后,我的夫人也于 1 月 24 日被确诊入院,至此,我们一家三口都遭遇了「新冠肺炎」(这是后来的官方命名)。

02

我入院后的初始治疗,口服了奥司他韦胶囊和莲花清瘟胶囊;头孢他啶和左氧静滴抗感染;硫酸沙丁胺醇和布地奈德吸入雾化,甲波尼龙 40 mg 静滴。用药后咽干疼痛症状有所缓解。在我入本院呼吸科治疗时,病房情况开始有了变化:病人明显增加,一些其它科的有呼吸道症状的患者好像都在往呼吸科转。似乎医院想将这类患者集中,但是探视的,陪床的并没有限制。呼吸科主任有些焦头烂额,常常看到有患者及其家属找呼吸科主任「扯皮」:「我是来治胃的,怎么转到治肺的?」「为什么要用球蛋白?我哪里去买?」……

到了 1 月 20 日晚,我看新闻,看到国家领导人对新型冠状病毒感染的肺炎疫情作出重要指示:要把人民群众生命安全和身体健康放在第一位,坚决遏制疫情蔓延势头。国务院总理李克强主持召开国务院常务会议,进一步部署新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,要求有力有效遏制疫情。随后发布的便是国家卫健委高级别专家组专家们接受记者采访的内容,该组组长钟南山院士证实了武汉肺炎的「人传人」,也证实了有医务人员的感染。

至此,我才感觉到问题的严重性。1 月 21 日,医院呼吸科清理了所有陪护,禁止所有探视。但是呼吸科所在的病区并无法做到隔离,因为它的楼下还有内分泌科、影像科和检验科。

接下来几天,儿子的病情还在发展(我们被安排在一个病房),他已经表现出气短,胸闷的症状了。他的治疗已经取消口服药,采取雾化加用乙酰半胱氨酸溶液,他的转氨酶升高,加了还原型谷胱甘肽;吸氧,并使用多索茶碱;抗感染升级为美罗培南和莫西沙星,加用丙种球蛋白;抗病毒先是使用的利巴韦林,由于儿子反映用药后胸痛,改为喜炎平注射液。由于大剂量激素使用,他表现的烦躁不安,失眠、反酸,于是又使用了泮托拉唑。

因他几天未进食,还加了一种基础输液(维生素 C、维生素 B6,钠、钾等)。我感觉临床该考虑的和需要采取的治疗手段都用上了。此时,我的病情和治疗基本与儿子同步,只见治疗,不见好转。尤其是低热(37.3~38℃ 之间)、失眠、头痛很折磨人。

由于我超过 60 岁了,还带上了心电监护。好在我们父子可以相互关照和鼓励,管床大夫也一直在鼓励我们:低热对病毒扩散有抑制作用,不要太担心,要保持战胜疾病的良好心态。从大夫的鼓励中,我意会到两点:一是应该上的治疗手段都上了;二是此病没有特效的治疗方法,只能靠机体抵抗力。于是,我想到了中医,提出请中医会诊,管床大夫立即许可,请了本院中医科大夫会诊,开始服用中药方剂。服药后唯一感觉是想喝稀饭了(儿子服了一剂后,因中药汤剂口味不好,拒绝服用中药)。

03

1 月 24 日夜(农历三十),我们接到通知,已经确诊的重症「新冠肺炎」要转到市传染病医院(原来是二医院)。至此,我们才开始了真正意义上的隔离治疗。

同日,我的夫人也进入该院病区。这个医院平时接诊患者很少,病房设施有些陈旧,我住的病房,空调电源故障;照明灯和紫外线灯共用一条电路(入院后被紫外线照了 1 小时,发觉脸部疼痛,才注意到房间开着紫外线灯);卫生间无冷水,热水器无热水,护理呼叫系统不通等,可见这次转院之仓促(一周后才解决了水供应和关掉紫外线灯,呼叫系统用电话)。好在儿子经过两周的治疗,转院后病情得到了缓解,这也给了我极大信心。

大年初一,我持续低热、头疼、失眠,但坚持进食;这天晚上我与夫人同一病房的患者死亡,这对我的夫人惊吓不小,她的病情也有所加重。

大年初二、初三、初四,我出现手脚发软、胸闷、头疼、失眠的症状,一天之内输了十几瓶液体。我的尿肌酐升高,白血球降低,心电监护,输氧,雾化等治疗照常。儿子复查咽拭子阴性,CT 复查好转了。

大年初五,我的 CT 复查单肺感染发展为双肺感染。医生说:新冠肺炎好转期与进展期的影像学并不同步,有表现临床症状消失,核酸检测阴性,但影像学表现为病灶扩展。不要太关注复查结果,继续放松心态。这对我的鼓励很大,我知道到目前为止,新冠肺炎没有特效药,也没有特效治疗方案,只有靠自身免疫功能慢慢熬。

04

大年初六,儿子经观察符合出院标准,今天出院,他向医师建议将我和我的夫人调至一个病房。
大年初七,我和夫人的病情不见好转,但仍相互鼓励。

大年初八,医师通知我们,重症患者要分开治疗,我和夫人又分开到两个独立的治疗病房,有点无奈。晚上,我的咳嗽症状加重,血氧饱和度为 86%,低钠,血压偏低 89/59 mmHg。除原来的抗感染、抗病毒、激素、免疫球蛋白等治疗外,加用了护肝药、护肾、碳酸氢钠、质子泵抑制剂、基础能量输液等。

这天晚上是我感觉最难受的一晚上,常常想小便,但是拿起夜壶又解不出来。我意识到已经有肾脏损害了,少尿。加上心电监护仪显示的数据,我的生命在进入危险期。我一直强迫自己要清醒,危及时有留下遗嘱的气力。下半夜我突然高热 39.8℃,这是我入院以来的最高体温。我想,这是病毒和机体做最后斗争的时候,此时我无能为力,只有保持清醒,保持必胜的信念,把输氧压力调到 3,硬扛。

担忧与期待并存,同时也折磨着我。护士给了一支双氯芬酸钠栓,我只用了半只,用药后开始出汗,至第二天天亮时,似乎退热了,感觉轻松了一些。心电监护仪显示,血压上升到 108/70 mmHg,血氧饱和度 92%,我挺过来了。我不知道经历的是不是「炎症风暴」前期。不过从对儿子和夫人的观察,他们似乎也经历过这个过程。


05

大年初九,我退热后吃了一点稀饭,继续输液。下午突然接到通知又要转院去「大别山医疗中心」,这是一个还没有完全建成的新院区,称之为黄冈「小汤山医院」,就是将一些确诊的「新冠肺炎」患者集中隔离治疗。至此,黄冈市「新冠肺炎」治疗才真正走上了正轨。

接收我的是山东援助医疗队。我感觉在患者移交过程中存在着衔接不好的问题。我白天没有做完的治疗带到新院区继续做,但是第二天就没有延续治疗或新的治疗,这是我和我的夫人病情再次反复的原因。医师查房,首先是确认身份,收集基本病程信息,问做了哪些检查、用过什么药、现在情况等。我感觉我们患者前期医疗信息还没有进入新院区的信息系统,或者是信息不全。

接下来两天,只给我服用了莲花清瘟颗粒和一种红色的药片,一天两次,一次两片。(后来知道是洛匹那韦/利托那韦片),红色药片我一直没有吃,说是有胃肠道反应,医师也没有强制要求,我夫人在一直吃。
不料,我和夫人的病情又有反复,我再次发热。我夫人情况更糟糕一些,血氧饱和度只有 79%,发热,尿少。经过抽血检验,结合临床症状,医疗队大夫给我夫人上了心电监护仪,输氧并用头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星抗炎,利巴韦林抗病毒,加用免疫球蛋白,基础输液支持,碳酸氢钠纠正酸中毒等抗炎输液。一周后,她的病情得到了缓解。

当我再次 CT 复查时,发现肺部阴影继续扩大,医院领导和同事知道后,有点着急,想把我转入 ICU 病房。在医师查房征求意见时,不同意转病房。原因有三:一是治疗转院已经三次了,担心治疗的延续性;二是对 ICU 病房的环境有恐惧感,怕进去后出不来。我宁愿安静地死去,也不愿意接受 ICU 抢救时的治疗模式;三是好不容易治疗能与夫人在一起,不能再分开,我相信相互关心和支持的力量对疾病治疗是有好处的。

同时,我主动与大夫交流,我有基础糖尿病,抗感染治疗会比一般患者麻烦一些,我的测即时血糖为 26.3 mmol/L。于是大夫调整了治疗方案,每日测空腹血糖、餐前胰岛素、头孢哌酮舒巴坦 2.0 tid、莫西沙星 0.5 gd、再加上利巴韦林 0.5 bid、甲波尼松 40 mg gd、口服莲花清瘟颗粒。一周后停用激素和头孢哌酮舒巴坦,继续用药至 2 月 12 日。此后,我和我夫人复查 CT,肺部影印在吸收,两次咽拭子监测阴性,观察至 2 月 16 日出院。

思考
此次患病经历,带给我如下思考:

1. 这次新冠肺炎疫情不可思议,疫情引发的混乱和恐慌更不可思议。尤其表现在此次公共安全危机处理过程中,一些政府部门和官员在疫情认知预判、危机治理思想、应急管理方法、社会治理结构等层面表现出系列性的决策失误和措施不当,引发多米诺骨牌效应,造成疫情扩散。值得疫后总结教训。

2.2006 年国家就颁布了《国家突发公共卫生事件应急预案》,湖北省卫健委在 2019 年上半年军运会期间,与军方刚刚联合举办了「防范到位,预防精确」的中东呼吸综合症(MERS)防治演练,却在年底爆发的武汉疫情时依然举措失当,力不从心。原因何在?说明《国家突发公共卫生事件应急预案》存在指导有余,细节规范不足,实操性不强的问题。

3. 领导工作作风问题。应对疫情危机过程中,让公众最不满意的恐怕就是政府官员的应对能力和管理水平了。黄冈市卫健委主任接受央视采访,一问三不知就是例证。实际上,我们还要更深层次的认识领导队伍问题:除了令人气愤的官僚主义作风外,其实更应关注政府官员在具体执行过程中方向严重缺失的问题。现在公务员队伍都是通过「双推双考」机制建立起来的,重视政治性,忽视了专业性。一个学法律的,对疫情处置「找不到方向」是必然的。本次疫情从政府响应速度来看还不算慢,也不能说各级领导不重视,但关键是意识到位、文件到位、人也到位,可就是方法不到位,只能说狠话,干着急,使蛮力。于是出现了「病人接送没人跟车」,「医疗救援队没有及时安排住宿」等令人啼笑皆非的状况不断发生。对于专业岗位应该坚持不可逆的单向选拔机制,但非专业行政干部不能向专业领域流动。

4. 疫情之下,一些不良宣传现象需要注意:如:无论什么事都要找钟南山采访,一句话就能采写一篇新闻;又如报道上海药物所发现双黄连可抑制新型冠状病毒,这就是记者报道专业问题的弊端;一些人喜欢人为制造乐观,不是疫情拐点就是新药见效,混淆视听,干扰疫情。

5. 对于「新冠肺炎」用药治疗的看法:

①目前没有抗「新冠肺炎」病毒的特效药,将一些初步的药物筛选结果,就宣称要进入临床应用是极不负责的行为。药物从筛选到进入临床还要经过细胞实验、动物试验、剂量研究等诸多关卡,哪有那么容易。不要指望新冠病毒疫苗在疫情高峰能发挥作用,从病毒毒株分离,到重组蛋白疫苗,还有很长的路要走,其临床安全风险评估就有很多事要做。疫苗安全是免疫走向临床的重中之重。我是重症新冠肺炎患者,没有服用洛匹那韦/利托那韦片,也能好转。也看到过同病房患者服用洛匹那韦/利托那韦片,也出院了。到底这些所谓「神药」是否真的有神效,我不敢断言。

②康复期患者血清用于治疗新冠肺炎,需要严谨的临床研究检验。由于目前报道的治疗案例缺乏对照组,尚且不能评价究竟是血浆本身、还是抗体、或者是特异性免疫球蛋白在治疗中发挥了作用。甚至对于这些康复期患者血浆中的上述成分究竟有没有、有多少,每次用量多少、一个疗程需要多少,这些目前都没有系统性的研究结果。我不看好采集治愈新冠肺炎患者血浆用于大面积治疗的推测。

③对新冠肺炎的认知在不断推进,目前新冠肺炎治疗方案已经推出第五版了。一是说明诊疗方案在治疗新冠肺炎过程中的不确定性,二是说明新冠肺炎治疗还没有公认的有效方法。在疫情有所缓解之后,应该关注的是重症患者的救治和死亡病例原因的探寻。应该将患者按病理(如年龄)和生理(年龄)等进行分层分类管理,采取不同治疗路径,而不是胡须眉毛一把抓。譬如,有糖尿病等基础疾病患者,抗感染治疗是必须有的;对于肝肾功能损伤需要护肝护肾治疗;因腹泻电解质紊乱的必须补充体液成分等。而对于感染症状轻,身体素质好,机体免疫功能强的患者,新冠肺炎可能就是一个「自限性」疾病。

④应该将抑制炎症风暴作为新冠肺炎的治疗重点。炎症风暴实际是细胞因子的过度反应,主要是人的免疫系统针对外部的病毒和一些感染的诱因「无差别攻击」时,过度免疫反应造成对机体的伤害。那么哪些人会发生炎症风暴?如何判断炎症风暴临床表现?如何遏制炎症风暴对机体造成伤害?应该成为重症新冠肺炎患者的治疗关键点。

⑤激素的使用。反对使用激素说,病毒感染在没有特效抗病毒药物情况下,只能依赖机体产生特异免疫力如 T 细胞识别与特异 B 细胞的抗体。而激素的一个主要作用,无论称为正或副,却恰恰就是肯定会抑制免疫力的形成。但是,激素是否可以通过抑制机体过度反应,减缓炎症风暴的发生呢?问题是激素的用药时机、剂量、疗程。从我的新冠肺炎经历来看,我比较赞同激素的适时合理使用。希望临床大夫在救治重症新冠肺炎实践中,积累经念。

⑥关于中药。新型冠状病毒感染的肺炎是病毒感染和机体免疫状态博弈的结果。中医治疗往往不是着眼于抗病毒,而是调动机体自身的抗病能力,在改善临床症状、减少并发症、提高生活质量等方面应该具有一定作用。但是,中药应该是在西医维持生命的基础治疗上辅助治疗。且一人一方的个体化治疗效果更好,我在新冠肺炎治疗过程中,坚持用了 15 天中药方剂,用药后有改善胃口,减轻腹泻症状的感觉。

作者:王树平 —— 主任药师,执业药师,黄冈市医院药剂科名誉主任

来源:合理用药百科公众号

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编辑: 黄建琴

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