主任提问:洋地黄中毒有何表现?90% 医生都会答错

2020-04-27 07:52 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:心血管时间公众号
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当大家看到这个问题,有多少人的第一反应是「鱼钩样」改变?然而,这个答案真的正确吗?

洋地黄类药物的用法

洋地黄类药物作为传统的强心药物,在临床上应用已长达两百多年。近几年,随着心力衰竭治疗理念的转变,神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性心衰的主要药物,洋地黄类药物的使用逐渐减少,但在我国洋地黄类药物的使用仍较为广泛。

洋地黄类药物主要包括地高辛、去乙酰毛花苷、洋地黄毒苷、毒毛花苷 K(四种药物的特点见表 1),其中,地高辛为口服制剂,去乙酰毛花苷和毒毛花苷 K 为静脉制剂,而洋地黄毒苷既有口服制剂又有静脉制剂。我国目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花苷。

表 1. 不同洋地黄类药物的药代动力学


除了正性肌力作用外,洋地黄类药物还可提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心内压力感受器的敏感性,降低窦房结自律性、减慢房室结传导速度,具有减慢心率的作用。

目前临床上洋地黄类药物主要适应证包括:

  • 地高辛可用于房颤患者的心室率控制;

  • 房颤伴快速心室率合并心衰者(LVEF < 40%)可选用静脉洋地黄类药物。


不同洋地黄类药物的用法具体如下:

地高辛

口服常用剂量为 0.125~0.25 mg/d,7 d 可达稳态血药浓度。对于 ≥ 80 岁、体重指数 < 18.5 kg/m2 和肾功能异常者可采取 0.0625 mg/d 或 0.125 mg 隔日用药。

去乙酰毛花苷注射液

静脉应用的方法为首剂 0.2~0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射,2~4 h 后可再用 0.2 mg,24 h 总量不超过 1.2 mg。病情稳定后,可改为口服地高辛维持。

洋地黄毒苷片

每日 0.05~0.1 mg。

毒毛花苷 K 注射液

首剂 0.125~0.25 mg,加入等渗葡萄糖液 20~40 mL 内缓慢注入(时间不少于 5 min),2 h 后视需要重复给药 1 次(0.125~0.25 mg),总量每日 0.25~0.5 mg。


洋地黄类药物中毒的识别

洋地黄类药物治疗窗窄,个体差异大,且影响血药浓度的因素很多,除药物剂量外,影响其吸收、分布和清除的因素发生改变均会影响血药浓度。例如年龄或脂肪存储增加引起的分布容积改变、低白蛋白血症引起的蛋白结合减少、肾功能下降等。

临床上,洋地黄类药物中毒的病例并不少见。下面介绍两招识别洋地黄类药物中毒的方法。

1. 牢记洋地黄类药物中毒的临床表现

洋地黄类药物中毒的临床表现包括心脏表现和心脏外表现两大类,心脏表现是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应,而心脏外表现又包括胃肠道症状、视觉异常和神经系统症状,具体如下表所示:

表 2. 洋地黄类药物中毒的临床表现


值得一提的是,服用洋地黄类药物的患者可能出现一种特异性的心电图改变(见图 1),特征包括:

  • ST 段下垂;

  • T 波振幅降低及双相;

  • QT 间期缩短;

  • U 波振幅增加;

  • PR 间期延长。

由于这样的心电图形态与长柄勺相似,有学者把这样的心电图改变称为「长柄勺样 ST 段改变」(亦称「鱼钩样」改变)。然而,这样的心电图改变只提示患者正在服用洋地黄类药物,而不能说明已经发生了洋地黄中毒。


图 1. 洋地黄类药物引起的长柄勺样 ST 段改变图源:临床心电学杂志

2. 及时检测血药浓度

上文说到,洋地黄类药物治疗窗窄,且影响血药浓度的因素众多,因此应用此类药物(尤其是长期口服地高辛)时应定期检测血药浓度。在开始使用地高辛 1~2 周后监测,每 1~3 个月复查。

应在服用地高辛至少 6~8 h 后抽血,建议血药浓度维持在 0.5~0.9 ug/L 之间。临床上,一旦怀疑地高辛中毒的可能,应及时检测血药浓度。

地高辛中毒不良反应常出现于地高辛血药浓度 > 2.0 ug/L 时,但低钾、低镁、心肌缺血、甲状腺功能减退时即使血药浓度较低也可发生中毒。

因此地高辛不良反应及中毒的诊断应根据临床表现、用药情况及血药浓度综合判断。

洋地黄类药物中毒的处理

1. 立即停药

一旦怀疑洋地黄类药物中毒,应立即停药,即使只有临床症状而无血药浓度检测结果

大部分洋地黄类药物中毒引起的症状停药后可自行缓解。应将患者安置在备有心肺复苏,可以立即实施电除颤的监护区域。每隔5~15 min 左右监测一次生命体征(血压、心率、血氧饱和度等)。

及时完善相关实验室检查:血常规、血生化(包括电解质、肝肾功能)、心肌酶、血气分析和药物浓度测定等。

2. 注意补钾、补镁

纠正低钾血症和低镁血症,应予口服或静脉补充钾和镁,尤其应将血钾补充至 4.5~5.0 mmol/L。但存在高钾血症、窦房阻滞、窦性停搏及高度房室传导阻滞者禁止补钾。

Mg2+ 和 K+ 具有协同作用,能预防和对抗洋地黄中毒引起的心律失常,因此补钾的同时应当补镁。紧急补镁时可用 10% 硫酸镁 10~20 mL 缓慢静脉注射;一般可用 1%~2% 的硫酸镁静脉点滴。

3. 药物对症

大量服药或近期服药者可用活性炭(首次 1 g/kg,后改为 0.5 g/kg,q 4~6 h)阻止药物进一步吸收。活性炭可通过胃管给药。

苯妥英钠可与洋地黄类药物争夺 Na+-K+-ATP 酶,具有解毒效应,紧急情况下可采取 100~200 mg 加注射用水 20 mL 缓慢静注;如情况不紧急,可选择口服。

4. 处理心律失常

出现缓慢性心律失常,无症状者在停用药物的基础上可密切观察,有症状者可给予阿托品、异丙肾上腺素,伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。

出现快速心律失常时,由于电击能诱发室颤,一般情况下不采用电复律,这是临床上电复律为数不多的禁忌证之一。电复律仅作为最后一种治疗选择,如果有必要,使用低能量(10~20 J),并做好治疗心室纤维颤动的准备。

出现室性心律失常可选用利多卡因。由于胺碘酮不仅增加地高辛的血药浓度,且在治疗快速性心律失常的同时可能引发缓慢性心律失常,故不作为洋地黄类药物中毒所致心律失常的治疗选择。

5. 地高辛特异性抗体 Fab 片段

地高辛特异性抗体 Fab 片段广泛地分布于组织中,将地高辛从心脏组织结合位点上置换出来。临床应用适应证包括:

  • 严重室性心律失常;

  • 阿托品治疗无效的心动过缓;

  • 血钾升高(特别是血钾 > 5.5 mmol/L);

  • 地高辛稳态血清浓度:成人 > 10 ug/L,儿童 > 0.5ug/L;

  • 单次的摄入量:成人 > 10 mg 或儿童 > 4 mg;

  • 联合应用钙通道阻滞药和 β 受体阻滞剂;

  • 心脏骤停;

  • 临床状态差或临床状态迅速恶化。

Fab 的所需剂量可按两种方式计算:

  • 如果已知摄取的地高辛剂量,剂量(瓶数)=人体摄入的地高辛总量(mg)/0.5 mg;

  • 如果已知达到稳态的地高辛血药浓度,剂量(瓶数)= 血清地高辛浓度(mg/mL)× 体重(kg)/100。



责编:丽雅
参考文献:

[1]M Dick, J Curwin, D Tepper. Digitalis Intoxication Recognition and Management. J Clin Pharmacol. 1991;31 (5):444-7.

[2]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 洋地黄类药物临床应用中国专家共识. 中华心血管病杂志.2019;47(11):857-864.

[3]葛培培. 长柄勺样 ST 段改变. 临床心电学杂志.2018;27(2):156.

[4]邱泽武,王汉斌,黄韶清.  洋地黄类药物中毒的诊断与治疗. 药物不良反应杂志.2002;4(4):241-243.

[5]王风芝.  洋地黄类药物临床应用指导. 中国社区医师.2012;(1):13.

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编辑: 黄建琴

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