关于速尿的10个常见神话,及其在危重病人中的应用

2020-06-22 15:37 来源:微信公众号 - CCM_China 作者:重症医学公众号
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重症行者翻译组  梁艳  译


背景


速尿是危重病人最常用到的利尿剂。它通过选择性的抑制位于肾小管髓袢升支厚壁段内膜上的钠/钾/2氯联合转载体而发挥利尿作用。它先被近端小管细胞摄取,再分泌到肾小管管腔内,随后被转运至远端小管。速尿产生的作用是失水大于失钠,从而产生低渗尿。利尿剂抵抗在长期使用袢利尿剂治疗的患者中并不少见。此外,人们对利尿剂相关性损害的顾虑在增加,包括AKI等。这已导致临床医师无法确定在有AKI或无AKI的危重病患者中该如何安全有效地使用速尿了。在本文中,我们主要讲述了十个关于速尿的常见神话及其在危重病人中的应用(图1)。




传说1   速尿可导致AKI的发生

             不,它不会



速尿可以促进利尿,尤其是液体过负荷的患者,特别有效。然而,有一个普遍的观点认为利尿剂可能会导致AKI的发生。事实上,能证实利尿剂是AKI的危险因素的相关研究几乎没有。然而,大多数文章并没有把不同的AKI病因进行区分,包括因低血容量所致的AKI患者在内。似乎就像在这些患者人群中不恰当地使用了速尿导致了AKI的发生一样。但是,对于液体过负荷的患者来说,速尿的使用或许还避免了AKI的发生。这可能的机制是减少了肾瘀血和肾的耗氧量。


传说2  对于高风险患者,速尿与液体联合可以预防AKI

           可能并不是这样


有一个很常见的观点认为,液体和速尿一起联合治疗,可以增加尿量同时又避免低血容量。事实上,使用利尿剂和补液水化的疗法是用来预防造影剂相关的AKI的。虽然一些作者发现该疗法可使造影剂相关AKI的发病率有所下降,但一些针对AKI患者的研究,该疗法并没有显示出对预防AKI进展有任何获益。总之,补液治疗应该是针对血管内低血容量的患者,而利尿剂应该主要针对血管内高容量的患者。




传说 3  速尿对AKI来说,是禁忌

             非也



速尿适用于液体过负荷的患者,包括AKI的患者。只不过对于AKI患者来说,可能需要更大的剂量罢了,尤其是严重AKI的患者,他们对利尿剂抵抗的风险更高。另外,速尿也可用于高钾血症的治疗。最后,当需要评估AKI患者的肾小管功能以及患者进展为AKI更差阶段的风险时,速尿还可以作为其诊断工具(例如:速尿应激试验)。



传说 4  速尿可以恢复肾功能

            不,不是这样子的




速尿可以使AKI患者的尿量明显增加。然而,这只能反映肾小管细胞的功能,而不能说明速尿对肾功能有直接的正面影响。速尿反复使用,特别是高剂量用于无尿的患者,可能会使副作用明显增加,尤其是耳毒性。对于液体过负荷、同时对利尿剂又无反应的患者,反复给予速尿治疗并无作用。在这 种情况下,则应考虑体外液体清除。




传说 5   如果与白蛋白联用,速尿利尿效果更佳?

               这要视情况而定




在血浆中,速尿与蛋白的结合率很高,严重低蛋白血症时将使速尿排入肾小管内受到影响。支持把白蛋白和速尿联合使用的证据还非常少。在一项针对肝硬化腹水患者的研究中发现,把袢利尿剂与白蛋白(速尿40mg,白蛋白25克)联合给药,并不能增加尿钠的排出。相反,一项随机对照交叉研究,纳入了24例慢性肾病合并低蛋白血症的患者,结果发现速尿与白蛋白合用明显增加了患者的尿量。然而,在24小时内,却没有任何显著性差异。一项Mate分析,纳入了10项研究,结果显示在低蛋白血症的患者当中,联用速尿和白蛋白,可以使液体平衡的控制更胜一筹。一些针对血浆白蛋白水平正常患者的研究结果仍无定论,但它们指出在这些患者中联合速尿和白蛋白并无直接获益。




传说 6   速尿连续泵入比间断顿推更有效

             不,不是




几项随机对照试验和Meta分析表明,连续泵入速尿比间断顿推更容易获得连续性的利尿作用,但并不改善预后,包括死亡率,住院时间,对肾功能或电解质紊乱的影响。




传说 7   使用速尿治疗可以使患者免于接受 RRT?

             不,它不能




速尿在液体过负荷的患者中有诱导利尿的作用。如果对利尿剂有反应,在RRT启动之前使用速尿可能会为抢救赢得时间。一项Meta分析报导,袢利尿剂的使用可以缩短RRT的持续时间。然而,速尿对肾功能恢复的机会并没有直接影响。一项试验性研究,纳入的是AKI早期的患者,把小剂量速尿与安慰剂进行了对比,发现AKI恶化的机率或RRT的需求并无差异。




传说 8  速尿有助于无尿患者脱离RRT

            不,并不能




在接受RRT的患者中,常常是为了停用RRT而增加利尿剂。然而,尚无证据表明利尿剂是可以提高肌酐清除率或肾功能的恢复的。而需要注意的是,速尿也有较高的耳毒性发生率,对于无尿的患者来说,这一风险可能是与速尿的累积作用有关。




传说 9  在AKI之后,速尿的利尿效果出现,提示着肾功能完全恢复

             不,不是




给予速尿治疗后,可能会使AKI患者的尿量增加,在发生AKI之后,速尿诱导出利尿效果并不能认为是肾功能已全面恢复。即使是只经历过一次AKI并恢复排泄功能的患者,他们进展为慢性肾衰的风险也会增加,死亡率也会增加。




传说 10  如果血清肌酐升高了,则应该停用速尿,因为肌酐升高提示着肾功能在恶化?

 不,没必要




许多急性心衰患者在利尿治疗过程中会出现肌酐升高达0.3mg/dl。然而,这不能自动的把它解读为肾功能出现真正恶化,同时带来更差的预后迹象。由于肌酐是以血清中的浓度来测量的,血清肌酐孤立地上升,再加上红细胞压积的升高,可能只是血管内容量减少和静脉系统瘀血减轻的一个迹象。重要的是,它可能与更好的预后相关。这种现象被称为假性肾功能恶化。在FACTT研究中同样观察到了类似的现象,纳入的是ARDS患者,研究中给予持续利尿、限制液体治疗,确实增加了脱离呼吸机的成功率,但血肌酐上升了差不多0.3mg/dl。尽管如此,在这个研究组中,需要RRT的机率还是非常低。


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编辑: 黄建琴

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