导语
皮肤是人体最大的器官，也是一个人健康与否直观而外在的表现。过去，爱美是女人的天性，现在男性爱美也不足为奇，人们对皮肤外科手术、美容手术的看法也更加开放和包容。那么，目前皮肤科治疗上有哪些创新？对于手术中可能会产生的瘢痕有何处理方式吗？丁香园有幸邀请到了云南省楚雄州人民医院皮肤科的主任医师李兴主任，分享他在临床工作中的经验与见解。
丁香园：您在皮肤外科有着非常丰富的临床经验，在皮肤外科手术过程中，对于手术的手法以及手术材料的选择与过去相比，现在有了哪些更高的要求？
李兴主任：皮肤外科学，是皮肤病学与整形美容外科相结合的一个亚学科。对整个临床手术操作的要求，会比较表浅及精细，追求微创，注重隐蔽切口和预防瘢痕的形成。
正是由于这个原因，我们在选择手术材料和手术方法上都有一整套要求：第一，手术切口应设计得较隐蔽；第二，在切开时，刀要快，刀刃要锋利，针要锐利，线要滑，尽量减少对组织的损伤。
在此基础上，操作时要求在治疗皮肤病的同时尽量采取精细的操作，有优良的整形美容的修复力，满足美学的要求。在选择手术器具与材料时，需尽量减少对组织的损伤，以及减少刺激和异物的排斥反应。
丁香园： 未来的皮肤科手术，除了能实现较好的治疗外，还会有哪些追求？
李兴主任：未来的皮肤科，特别是皮肤外科，主要会要求在治疗疾病的同时，考虑美容修复，既做到切除疾病，又要保持外观的美好和健康，其实这也是现在皮肤科的要求。
所以对于手术的要求，像刚才提到的精细、精良是非常重要的。手术中要减少张力，减少刺激摩擦对组织的副损伤，这一点特别在微创和无创技术的应用是非常重要的。
丁香园：Mohs 手术治疗皮肤肿瘤是您擅长的领域，那么用这种手术治疗皮肤肿瘤疾病有哪些优点？能给患者带来哪些好处？
李兴主任：Mohs 手术，是一个皮肤科独特的手术，在上个世纪 70 年代时由美国的 Frederic Mohs 医生发明，从其诞生开始就成为了皮肤外科的一面旗帜。
由于这个手术，在皮肤外科的基础上结合了快速冰冷切片技术进行检测治疗，所以在治疗肿瘤时，快速、精准是其最大的特点，而且还能进行全面的检测，保证创面不残留肿瘤细胞。正是由于这些特点，使其成为了皮肤外科中有影响力的一种手术方式。
丁香园：Mohs 手术在减少瘢痕复发方面是否有优势？
李兴主任：对于皮肤缝合而言，缝线选取是关键，其材料也一直在更新换代。一开始是丝线，到后来出现了以植物纤维为主的可吸收线，再到现在的新型蛋白可吸收缝线。
Mohs 手术在减少瘢痕复发方面有充分的优势。该手术可以定向切除，在切除肿瘤时，可以通过显微镜的指导，无论肿瘤所处位置的深度、宽度、广度如何，都能进行精准的切除，这是其最大的特点。同时，由于 Mohs 是一种结合了皮肤外科和整型美容外科的方法，能够及时闭合伤口，闭合后也不易发生恶气和产生瘢痕及感染，能避免过往由于肿瘤切除后容貌毁损，给患者心理带来的负面影响，所以 Mohs 是一个非常受欢迎的手术方式。
丁香园： 根据您的经验，还有哪些方式可以减少术后瘢痕的形成？
李兴主任：
第一，在治疗肿瘤时，我们一般会采用 Mohs 的方法，如前所述，这种方法可以精准地切除肿瘤，所以不会扩大损伤的创面，在减少损伤的同时就可以减少瘢痕的形成。
第二，皮肤瘢痕的一个形成原因，是由于皮肤对合时，受到了张力的影响，有异物残留或有炎症感染。在切除肿瘤时，我们采用的是倒 T 字形的切除方式，基底较宽，上面较窄，可以形成一个坡度，在皮肤进行游离后，对合时不会造成皮肤内翻。
第三，在进行皮下分离时，要求在真皮下或者浅筋膜的表层进行分离，分离范围一般是在切口周围 3-5 厘米，这个分离范围相对安全，并且分离后基本会采用锐性分离，因为钝性分离的组织损伤较大，也是造成瘢痕形成或复发的原因。
第四，在止血时，特别是接近皮肤这层的止血时，大部分采用精准的钳夹或缝扎、结扎的方式，不用电切除（电刀切开），也不用热凝或者高温的电凝，哪怕是用电刀，也尽量使用低温电刀，因为瘢痕形成的重要原因之一是热损伤。就像烧伤易于产生瘢痕，但其他的损伤，即使是擦伤或者是锐器导致的伤口，产生瘢痕的可能性都相对较小。
第五，缝合是最重要的一点，在缝合时一定要分层精密对合，其目的就是要尽量减少张力，通过精密对合把张力克服在皮肤下面，而不是皮肤表面。
最后一点，是使用的材料。尽量使用一些不残留、无异物、不排斥的材料，缝合线可采用比较平滑的涂层较少的单股线。使用单股的可溶解、可吸收线，可以降低线对组织产生的刺激，副作用较少，瘢痕的几率也就减少了。
一般来说，做到以上几步，瘢痕产生的概率已经能大大减少了。
丁香园：您的科室已经在使用一种天然可吸收的胶原蛋白缝合线，在进行外科手术时能达到预防瘢痕的效果。这种材料与市面上其他的缝合材料相比，有哪些区别？
李兴主任：这个问题首先要谈及医用缝合线的发展，实际医用缝合线发展到今天已经是第 4 代了。
第一代线诞生于上世纪 30 年代左右，是完全不吸收的，主要成分是蚕丝蛋白。
1938 年出现了第二代，此时的线已经可以吸收了，由羊肠黏膜制成，但由于其为异体蛋白，容易在体内产生排斥和炎症反应，所以易导致瘢痕增生、伤口愈合不良。
上世纪 60 年代左右，又出现了第三代线，是由人工合成的可吸收线。像 PGA 与 PLA 这类线是通过将生物代谢的产物（如乳酸等）聚集形成的。这种材料能实现大部分吸收，但吸收不完全，而且由于这些代谢产物对人体有一些刺激，所以在愈合中还是会产生一些排斥或者炎症反应，还是有很大的概率会形成瘢痕。
现在的缝合线，便是第四代的天然可吸收胶原蛋白缝合线，这种线有着我们中国自己的知识产权。它是一种单股线，而非编织线，能避免编织对组织造成的摩擦，而且编织线有虹吸作用，容易把皮肤组织外面的液体等异物吸入到组织里引起感染。这种单股线几乎是半透明的，线的材质和颜色都和皮肤较为接近。
同时，这种线最大的特点是可完全被人体吸收，胶原蛋白占比达 93%，其溶解时间较短，通常在 5-12 天，而此时组织也已经开始愈合了，能抵抗此时产生的张力。当张力消失后，线又开始溶解，在溶解时产生的氨基酸片段能为组织带来营养。
除了对组织刺激小、能克服张力、促进组织愈合，没有排异反应与异物残留，也是这种线的特点。异物残留持续刺激伤口，是过往导致瘢痕增生的重要原因。这种线因为能被完全吸收，所以没有异物，也就缓解了瘢痕的形成，所以这是目前应用较多、较好的一种手术缝合线，可以根据组织缝合时的张力与部位来选择各种型号。
丁香园：除了能预防瘢痕形成、减少炎症反应，这种线还能为患者带来哪些价值？
李兴主任：由于不会产生瘢痕，所以这种线不会产生因瘢痕而导致的组织瘙痒与刺痛，患者恢复体验会优化。其次，还不会导致组织的色素沉着，过往的伤口会发红、发白或发黑，人与人相见，手术的痕迹一览无余，即使没有瘢痕凸起，也能看得出色素的改变。我们在进行手术时，也会考虑到患者的隐私问题，尽量不让人看出手术的痕迹，这一点在美容外科方面尤其注意，所以在这些方面这种线对患者带来的价值是可观的。
丁香园：现在的人们在追求健康的同时，也在追求更好、更美的健康。那么， 这种纯天然可吸收的胶原蛋白缝合线，目前在您科室的应用情况如何？
李兴主任：最初，我们将这种线主要用于脸上或者比较重要的器官部位，主要目的是为了减少瘢痕。后来发现，在皮肤上这种线抗张力的效果也较好，所以目前在比较大的皮瓣移植、皮瓣转移，以及像 Mohs 之类的手术后，进行大范围皮肤修复时，也会使用这个线。一般在 5-12 天这种线便开始溶解、逐步吸收，吸收速度是目前我们所用的可吸收线中较快的一种。目前很多体表线在拆除时，切口会裂开，但这个线在拆除时，下面组织也正在愈合，所以不会产生持续的张力，总体而言美容效果和抗组织张力的效果都是比较满意的。
这种线现在也已进入了医保，很多老百姓能感受到政府的关怀政策，厂家也比较负责任，能及时把这么优秀的品种、线材纳入医保的服务中，这点我们深表感谢。
丁香园：如何看待这种纯天然可吸收胶原蛋白缝合线的未来发展前景？
李兴主任：目前，这种材料总体在各个方面都非常优越，就是线材稍微断了一点，不过其将来的应用应该不会因此受到限制。
我们现在主要用这种线缝合皮下，皮下组织筋膜，进行真皮内的缝合，在表皮皮肤对合时，我们还会使用其他非吸收线，这类线便没有对抗张力的作用，仅仅为了把皮肤的位置固定下来。那么，等到将来这种天然可吸收线推广开后，我认为体表可能不需要再缝合，外缝的非吸收线可不再使用，只要是真皮缝合，对皮已经非常好了。
在整形美容方面，这种线也会大受欢迎。像如今美容手术常进行的切痣、切肿瘤、重脸、隆鼻等，使用这种线能体现出很大的优越性，人们看不出手术痕迹。
丁香园：如何看待未来皮肤科疾病治疗的发展趋势？
李兴主任：皮肤科现在有接近 3000 个病种，这是非常广大的一个范围，关乎很多人民的健康问题。随着人们生活生平的提高、对健康生活的重视，大家对皮肤的重视程度也会越来越强，那么整个皮肤科涵盖着这么广大的市场，会给老百姓带来很多受益。
皮肤外科和皮肤美容，可能是皮肤科在治疗方面两大重要的突破窗口。皮肤病理、皮肤真菌，作为检测的两大块领域，可以为皮肤外科和皮肤美容提供强大的支撑。
如今普通老百姓的观念已经改变，不光注重健康，还注重美化，未来在皮肤附属器的毛发、指甲等方面的疾病处理也有着很大的市场，未来皮肤科的发展前景将非常广阔。
结语
人们选择进行皮肤手术是为了健康、为了美，现代医疗手段当然不能倒行逆施，因为手术反倒留下了瘢痕。皮肤科的内容是丰富的，其内涵也在不断延伸，伴随着手术材料、手术手法的革新与进步，在未来将更好地实现不同人对不同美的需求。
