过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura，HSP）亦称 IgA 血管炎，是一种以血管 IgA 沉积为特征的小血管性血管炎，通常表现为可触及的非血小板减少性紫癜。在儿童时期，过敏性紫癜通常发生在呼吸道感染之后，而成人患者中则有较大比例与药物有关。
近期，来自土耳其的 Yıldizhan 医生等人就报道了一则考虑华法林诱发的过敏性紫癜病例，刊文于 Dermatol Online J 期刊，一起来看。
病例介绍
患者为 49 岁女性，因下肢渐进性疼痛性皮肤斑块 3 周就诊。患者初为紫红色皮损，3 天内转变为出血性坏死斑块，迅速扩散至大腿和臀部区域。
患者有高血压和糖尿病病史。前 2 年用药史包括二甲双胍、瑞格列奈和缬沙坦氢氯噻嗪。2 月前服用华法林和地高辛治疗新发房颤。
皮肤科查体示坏死、结痂、溃疡性丘疹和小斑块，边界清晰，周围红晕，上述皮损主要局限下肢远端，臀部亦有散在受累（见图 1）。
图 1 临床表现：下肢和臀部
皮肤活检显示表皮缺血性损伤伴表皮下分离，纤维蛋白样变性和血管壁中性粒细胞浸润。血管周围中性粒细胞浸润伴核碎裂和真皮红细胞外渗（见图 2）。
图 2 组织病理检查（HE 染色，A，×10，B，×20）
直接免疫荧光示血管壁中 IgA 和 C3 颗粒状沉积，IgG、IgM 和 C4 阴性（见图 3）。
图 3 直接免疫荧光检查，A：C3 阳性，B：IgA 阳性
实验室检查：C 反应蛋白和血沉升高，肝酶和血常规正常。抗链球菌溶血素-O、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体、抗 DNA 抗体、类风湿因子、冷球蛋白和补体 C3/C4 均正常。梅毒、HIV、HBV 和 HCV 血清学检查均阴性。蛋白 C 和 S、Ⅷ 因子和血管性血友病因子等值均在正常范围内。
患者国际标准化比值升高，为 3.13，凝血酶原时间延长，为 33.4 秒。肾功能异常，血清尿素氮升高。尿常规示蛋白尿和血尿，24 小时尿蛋白排泄量超过 1 g。
根据上述信息，最终诊断为过敏性紫癜合并 IgA 肾病。
虽然很难确定直接原因是华法林，但随即更换为依诺肝素，同时口服泼尼松龙，初始用量为 100 mg/d。经干预后皮损逐渐改善。
随访期间，24 小时尿蛋白排泄量降至 275 mg/d，肾功能恢复正常。泼尼松龙治疗 8 周后，逐渐减量后停药。随访 3 月未见复发。
病例学习
过敏性紫癜属于白细胞碎裂性血管炎范畴，前者临床主要表现为紫癜、关节炎、关节痛、急性肠炎、肾小球肾炎（包括血尿、蛋白尿）。胃肠道和肾脏受累者预后相对较差。
儿童过敏性紫癜年发病率估计为 14/10 万，而成人的发病率仅有 1.3/10 万，成人发病时的平均年龄约为 50 岁。过敏性紫癜临床表现随年龄而变化，肾脏受累和肾功能不全的并发症多见于老年患者。
药物诱发的过敏性紫癜较为罕见，不过在成年人群中相对常见。怀疑引起过敏性紫癜的药物包括非甾体类抗炎药、赖诺普利、呋塞米和抗结核药物等。
华法林是一种广泛使用的口服抗凝药物，诱发的白细胞碎裂性血管炎很罕见。据作者所知，目前仅报道 15 例华法林或香豆素引起的白细胞碎裂性血管炎病例。除了本例患者，文献中还有 2 例华法林诱发的过敏性紫癜。在这些病例中，首次接触华法林与血管炎患病的时间间隔在 4 天到 12 年之间。本例患者在出现症状前 8 周开始接受华法林治疗，这在血管炎发生的正常时间间隔内。
此外，白细胞碎裂性血管炎根据首次接触华法林和血管炎发病之间的时间间隔分为两种类型。在「正常潜伏期内白细胞碎裂性血管炎」中，症状在开始用药后 6 周内出现。如果潜伏期超过 6 周，这被称为「迟发性白细胞碎裂性血管炎」（本例符合）。对于迟发性白细胞碎裂性血管炎患者，其蛋白尿患病率更高，约为 87.5%，而正常潜伏期白细胞碎裂性血管炎病例中未观察到肾脏受累。
此外，作者指出，皮肤坏死在儿童过敏性紫癜中并不常见，发生率不足 5%。相反，有研究显示，35% 的成人过敏性紫癜病例有出血性坏死性紫癜，同时，出血性坏死性皮肤病变的发生率随年龄增长而增加，类似于肾脏受累。
本例旨在告诫大家提高对华法林潜在不良反应的认识，以便及时诊断。若出现疑似华法林诱发的过敏性紫癜病例，立即停用华法林对预防肾功能衰竭和其他器官受累至关重要。
「文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读」
