近期，以色列贝林森医学中心的 Tsur N 博士在 JAMA Dermatol 上报告了一例病史长达 50 年的外耳廓肿胀病例，该表现被形象地描述为「火鸡耳（turkey ear）」，您考虑什么？
病例介绍
患者女，50+岁，因右耳廓肿大就诊。患者幼年发病，皮损逐渐增大，近来患耳有恶臭的分泌物溢出。查体见右耳廓明显增大、水肿，周围绕以质硬斑块，部分覆有细屑（见图 1）。玻片压诊见苹果酱样外观。无局部或远处淋巴结肿大。
图 1. 右耳廓红肿，周围为红色质硬斑块
常规实验室检查包括血常规、生化、肝功能、胸片均正常。Mantoux 皮内试验诱发了 20 mm 大小硬结。皮损病理示累及真皮的非干酪性肉芽肿性皮炎（见图 2A），高倍镜示组织细胞和朗格汉斯巨细胞组成的结核样肉芽肿，周围为淋巴浆细胞浸润（见图 2B）。
图 2.（A）浅层和深层弥漫性肉芽肿性皮炎（HE 染色，10×）；（B）组织细胞和朗格汉斯巨细胞组成的典型结核样肉芽肿（100×）
偏振光检查以及 PAS、Ziehl-Neelsen、吉姆萨、革兰氏和 Grocott 六胺银染色查微生物均为阴性。进一步行组织培养显示结核分枝杆菌阳性，结合上述结果，最终确诊为寻常狼疮。给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗 2 个月，然后继续再服用利福平和异烟肼 7 个月后临床缓解。数年后随访示红肿已完全消退（见图 3）。
图 3. 皮损完全消退后遗留萎缩性瘢痕
病例学习
寻常狼疮是最常见的皮肤结核类型，它是一种少菌型病变，由针对结核菌素的迟发型超敏反应所致。远隔部位的结核杆菌经血源性、淋巴管或接触播散至病变局部，很少由原发性接种或卡介苗疫苗接种所致。
在临床上，寻常狼疮最初为红褐色斑块，缓慢扩展数年。典型体征为玻片压诊见苹果酱样外观。在病理下，本病表现为肉芽肿性结节伴轻微的干酪样坏死。浸润的炎症细胞包括上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞和单一核细胞。
由于结核杆菌数量很少且散在于损害内，抗酸染色很少为阳性，组织培养阳性率也较低。PCR 检测分枝杆菌 DNA 可提高诊断准确性。由于寻常狼疮患者的身体其他部位可能存在活动性结核灶，应积极筛查。
火鸡耳最初被用于描述冻疮样狼疮患者肿大的蓝红色耳廓。但该征象并无特异性，可见于其他皮肤病，包括耳部寻常狼疮。
本例的鉴别诊断还包括冻疮样狼疮、肉芽肿性蕈样肉芽肿、皮肤利什曼病。冻疮样狼疮为皮肤结节病的独特表现，特征为紫色丘疹和斑块，好发于成年人，特别是黑人妇女，病理特征为裸结节。
肉芽肿性蕈样肉芽肿为蕈样肉芽肿的罕见亚型，特征为不典型淋巴细胞、组织细胞和多核巨细胞浸润，免疫组化和 T 细胞受体基因重排可支持诊断。在文献中也有表现为火鸡耳的肉芽肿性蕈样肉芽肿，最初被误认为是寻常狼疮。
皮肤利什曼病在临床和病理上均可模仿寻常狼疮，确诊需要查出利杜体或 PCR 检测阳性。需要鉴别的其他疾病包括肉芽肿性真菌感染、结核样型麻风和肉芽肿性梅毒。
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