今年发布的《中国儿童维生素 D 营养相关临床问题实践指南》（点击查看），相较于既往我国有关维生素 D 的重要文献，强调了补充维生素 D 是全年龄段儿童应当关注的问题。
随着检测手段的进步及多系统疾病与其相关性的发现，维生素 D 的补充已成为儿科保健的重要内容及多种疾病干预措施之一。那么如何评判孩子是否缺乏维生素 D，该不该补充以及怎么补充呢？
一、什么是维生素 D？
维生素 D 是一种脂溶性类固醇激素，主要包括 VD2 和 VD3，在人体内以稳定的 25-羟维生素 D（25[OH]D）的形式存在。
维生素 D 可以调节人体钙磷代谢，促进钙吸收，是儿童骨骼发育过程中不可或缺的重要营养物质。
二、为什么要重视维生素 D 补充？
由于儿童的生长发育较快，因此是不足或缺乏的高危人群，当儿童出现维生素 D 不足或缺乏时，可导致生长发育迟缓及佝偻病等的发生。
此外，大量研究发现，维生素 D 缺乏还与哮喘、糖尿病、肿瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病及神经退行性疾病等多个系统疾病相关（图 1），可见，临床应积极补充维生素 D 使其维持在适宜范围。
（图 1 维生素 D 缺乏症的原因及相关疾病 Immunologic Effects of Vitamin D on Human Health and Disease. Nutrients. 2020）
三、维生素 D 从何处获得？
三大来源有：光照后皮肤合成、食物、维生素 D 制剂。
▶ 光照
阳光照射后经由皮肤合成的 VD3 是机体获得维生素 D 的主要途径，人体所需维生素 D 有 90% 以上来源于此，冬春季节日照不足或户外活动不足的孩子需要额外补充维生素 D。
▶ 食物
食物来源的维生素 D 较少，主要是从脂肪含量高的海鱼（如鳕鱼、金枪鱼等）、动物肝脏、蛋黄、奶油等获得 VD2（植物来源）、VD3（动物来源）。
▶ 维生素 D 制剂
由于现代生活中往往不能实现充足日晒，饮食摄入维生素 D 不足，所以维生素 D 制剂的补充则更加重要。
另外，胎儿时期的维生素 D 主要是通过母体循环得到，而研究显示大多孕妇有维生素 D 缺乏或不足，因此母亲孕期也需要补充维生素 D 来满足胎儿及新生儿生后 2 周内的需要。
四、如何评估孩子有没有维生素 D 缺乏？
临床通过血清 25（OH）D 来衡量维生素 D 营养状态，据此，2022 年《中国儿童维生素 D 营养相关临床问题实践指南》将其分为 4 个等级：
▶ 维生素 D 缺乏：25（OH）D < 30 nmol/L，长期此状态下发展为营养性佝偻病风险升高
▶ 维生素 D 不足：25（OH）D30～50 nmol/L
▶ 维生素 D 充足：25（OH）D > 50～250 nmol/L，其中 50～125 nmol/L 为适宜水平
▶ 维生素 D 中毒：25（OH）D > 250 nmol/L
注：目前国内外关于 VD 缺乏及 VD 适宜水平的意见不一，尚无统一标准，美国医学研究院定义维生素 D 缺乏：25（OH）D < 50 nmol/L。
五、中国儿童维生素 D 水平流行病学
一篇国内文献在 2020 年 11 月至 2021 年 11 月抽取来自我国 11 省、自治区、直辖市的 1531 名 7 岁以下健康儿童，调查其维生素 D 营养现状，缺乏和不足检出率为 14.0%（215/1 531）。
其中 0～< 3 岁和 3～< 7 岁分别为 3.8%（25/664）和 21.9%（190/867）。
图源：参考文献 [4]
六、防治维生素 D 缺乏
从 VD 获得来源入手，通过增加日照、指导膳食及口服补充来预防及治疗 VD 缺乏。
▶ 多晒太阳，增加户外活动：可以带婴儿到户外活动，逐步达到每天 1～2 小时，以散射光为好，但同时要注意安全，婴儿皮肤娇嫩，6 月龄以下应尽量避免太阳直射；大儿童户外活动也要注意防晒，以免皮肤灼伤。
▶ 调整膳食：可适量进食海鱼、鸡蛋、奶制品等食物。
▶ 口服 VD 制剂：
VD 怎么吃？吃多久？
结合《2022 中国儿童维生素 D 营养相关临床问题实践指南》来看一下。
新生儿特别是早产儿、多胎儿、低出生体重儿维生素 D 不足或缺乏的发生率高，而且母乳中维生素 D 含量较低，即便母亲补充维生素 D，乳汁中的含量也难以满足婴儿每日所需。
所以要从出生后数天内即开始口服补充，优选 VD3 制剂，每天至少 400U，可一直补充到青春期，以维持血清 25（OH）D 水平在 50 nmol/L 以上。
常规量补充（400～800 U）可不监测 25（OH）D，若在治疗中则需要每隔 3～4 个月监测一次血清 25（OH）D 来评估，达到适宜水平后 6 个月监测一次。
另外需注意，血清 25（OH）D > 125 nmol/L 可出现尿钙增加，故 VD 补充并非越多越好。
下面是《2021 中国儿童维生素 A、维生素 D 临床应用专家共识》中的观点，该共识从预防及治疗两方面具体指导了维生素 D 的临床应用。
预防：
1、新生儿：为预防佝偻病，应生后尽早补充，400～800 U/d。
2、早产儿、多胎儿、低出生体重儿：生后 1 周起，800 U/d，3 个月后改为 400 U/d；如果予早产儿配方奶粉喂养则予维生素 D400 U/d。
3、反复呼吸道感染、腹泻、缺铁、营养不良等的儿童：400～800 U/d。
治疗：
符合维生素 D 缺乏性佝偻病诊断标准者，予每日疗法或大剂量冲击疗法，口服为主，最小治疗剂量为 2000 U/d，强调同时补钙，疗程至少 3 个月，治疗 3 个月后查血清 25（OH）D 来评估治疗反应。
表 1. 维生素 D 缺乏性佝偻病的维生素 D 治疗量（IU）（摘自 2021 共识）
总结
最后，回到我们最初的问题，如何判断孩子该不该补充维生素 D？
过去的共识强调婴幼儿时期需要补充维生素 D，而现在范围扩宽，从生后数日到青春期都需要补充维生素 D，至少 400 U/d，以维持 25（OH）D 在 50 nmol/L 以上。
点击查看指南原文《中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南》
策划：张洁
题图：站酷海洛
投稿：drugs@dxy.cn
参考资料 （上下滑动查看）：
[1] 中华医学会儿科学分会儿童保健学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 中国儿童维生素 D 营养相关临床问题实践指南 [J]. 中华儿科杂志,2022,60(5):8.
[2] 张会丰, 余晓丹, 毛萌, 黎海芪. 中国儿童维生素 D 营养相关临床问题实践指南解读 [J]. 中华儿科杂志,2022,60(05):408-412.
[3]. 中国儿童维生素 A、维生素 D 临床应用专家共识 [J]. 中国儿童保健杂志,2021,29(01):110-116.
[4] 李娈娈, 李晓南, 贾飞勇, 等. 中国部分地区 7 岁以下儿童维生素 D 营养状况分析 [J]. 中华儿科杂志, 2022, 60(5):8.
[5].Charoenngam N, Holick MF. Immunologic Effects of Vitamin D on Human Health and Disease. Nutrients. 2020 Jul 15;12(7):2097. doi: 10.3390/nu12072097.
