特应性皮炎（AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，涉及各个年龄段的人群，剧烈的瘙痒可严重影响患者的生活质量。就目前而言，特应性皮炎仍然无法完全治愈，多数患者需要长期治疗，外用制剂在这一过程中扮演着重要角色 [1]。本期我们邀请到来自北京大学人民医院的赵琰教授担任《大咖三人行》节目主持人，与北京大学人民医院张建中教授和北京医院常建民教授一起深入讨论 AD 的全病程管理与外用制剂的合理应用。
AD 诊疗目前的临床挑战
目前，AD 在临床诊断、治疗、医患配合方面均有一定挑战。张建中教授称，对此，临床医生需要格外重视三个方面：
第一，是正确的诊断。AD 是一种异质性疾病，表现多种多样，诊断需要一定标准。张建中教授指出，《中国特应性皮炎诊疗指南（2020 版）》建议 AD 诊断标准须符合以下第 1 条，另外加第 2 条或第 3 条中的任何 1 条即可诊断 AD：① 病程超过 6 个月的对称性湿疹；② 特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；③ 血清总 IgE 升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性 IgE 阳性（过敏原特异性 IgE 检测 2 级或 2 级以上阳性）[2]。
第二，是重视 AD 的长期治疗。作为慢性病，AD 不但在发作期需要治疗，在缓解期也需要维持治疗。
第三，是做好医患配合。临床医生要建议患者及时到正规医院的皮肤科或 AD 专科门诊就诊，避免「病急乱投医」的现象；患者要信任医生、听从医生建议主动就诊，以便于增加 AD 诊治和长期管理的条理性和规范性。
AD 患者的阶梯治疗
当然，除了疾病的整体挑战外，在临床实际工作中，由于 AD 患者的病情轻重各有不同，医生要根据病情严重程度制定个体化治疗方案，而这其中，轻度、中度、重度患者的治疗有所不同，要采用阶梯治疗 [2]。
张建中教授介绍到，由于 AD 是慢性复发性疾病，需要长期治疗，因此建立起良好的医患关系对疾病全程管理十分重要 [2]。在阶梯治疗中，还要重视患者教育、生活指导等基础治疗，寻找并避免或回避诱发因素等 [2]。
l 对于轻度患者，可以使用保湿剂等基础治疗；当单纯使用润肤剂无法缓解时，可根据皮损部位外用中、弱效糖皮质激素（TCS）/钙调磷酸酶抑制剂（TCI）对症治疗；必要时，如有荨麻疹或其他过敏史、或瘙痒比较明显，可辅助抗组胺药治疗；此外还应对症抗感染治疗 [2]。
l 对于中度患者，首先要根据皮损及部位选择 TCS/TCI 控制症状，必要时可以在外用药物及润肤剂的基础上湿敷控制急性症状，之后可以采用 TCS/TCI 主动维持治疗 [2]。
l 对于重度患者，单纯采用外用制剂可能无法达到完全满意的疗效，此时可以进行系统免疫抑制剂治疗。另外，也可联合窄谱中波紫外线（NB-UVB）或用生物制剂/靶向治疗药 [2]。
外用制剂的使用原则与中重度患者的用药选择
在上述阶梯治疗中，我们看到，无论轻度、中度、重度 AD 患者，外用制剂都是治疗的重要组成部分。因此，作为皮肤科医生，应熟练、规范地掌握外用制剂的使用。
常建民教授介绍到，TCS 是 AD 治疗的一线药物，临床上，往往根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的 TCS，以快速有效控制炎症，减轻症状 [1]。初始治疗时，应选择强效 TCS，在症状得到有效控制或基本消失至皮损大部分消退时，可以逐渐减少 TCS 的使用，并逐渐过渡到 TCI、磷酸二酯酶 4（PDE-4）抑制剂等外用制剂，与 TCS 交替治疗或替换 TCS[2]，具体的使用时间、使用疗程、使用频率等，则需要根据患者的具体情况确定。
其中值得注意的是，PDE-4 抑制剂是一种非激素、小分子药物 [1]，近年来已逐步在国内临床使用，主要用于治疗轻中度 AD 的患者，较为温和，刺激性小，疗效和安全性均良好 [1]。如克立硼罗，目前已被用于 2 岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗 [3]，疗效良好、皮肤刺激反应发生率低、且患者更易接受 [1,2]。
同时我们也看到，今年 4 月，新型抗炎药物选择性 JAK1 抑制剂阿布昔替尼片正式获得国家药品监督管理局批准用于对其他系统治疗（如激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度特应性皮炎成人患者 [4]。阿布昔替尼片口服后可快速达峰起效，一天之内即可改善瘙痒，清除皮损，成为中重度患者用药的新选择 [5]。
AD 患者的长期全病程管理
除了合理的用药选择，AD 治疗还需要注意什么呢？事实上，作为慢性复发性疾病，AD 的治疗目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻可能发生的合并症，提高患者的生活质量，因此需要长期全病程管理 [2]。张建中教授谈到，诊疗前、诊疗中、诊疗后管理十分重要。
l 诊前阶段：医生要帮助患者了解 AD 的相关知识，并提醒患者准备相关资料，包括家族患病情况、既往相关化验检查结果和用药情况、主诉反应等。
l 诊中阶段：医患之间需要充分沟通交流，对病情做好诊断评估，制定适宜的治疗方案或方案修改。
l 诊后阶段：医生要详细交代药物的相关用法，包括用药顺序、用药部位等；同时要进行长期的患者教育，反复进行宣教加强患者记忆，并做好患者的随访，关注临床表现、化验结果的动态变化，增强患者的治疗信心。
此外，张建中教授认为，在长期管理的过程中，医生要制定完整的外用制剂策略，对保湿润肤剂、含激素外用制剂、不含激素外用制剂等进行科学搭配，帮助患者缓解症状，减轻复发。
AD 治疗中激素恐惧的克服方法
不过，提到激素，是很多皮肤科医生和患者都犯愁的事情。我们知道，在 AD 的治疗过程中，急性期往往需要外用激素尽快控制症状，但许多患者乃至部分医生可能存在「激素恐惧症」，对激素的副作用心存顾虑。常建民教授认为，临床医生应及时主动向患者进行合理的宣教，同时在外用激素的用药剂量和强度上做好把控并及时调整，尽可能在维持疗效的基础上减轻副作用。如果向患者多次解释外用激素的必要性和安全性后，患者仍然有所顾虑，可考虑使用非激素药物如外用 TCI/PDE-4 抑制剂等进行治疗 [1]。整体上来说，应对 AD 需要医生和患者的共同努力。
要点回顾
l 临床上 AD 诊疗管理存在一定挑战，医生要做好正确诊断、注重维持治疗及患者教育。
l AD 患者根据病情的轻中重程度不同，采用阶梯治疗，轻中度 AD 使用 PDE-4 抑制剂、中重度 AD 使用选择性 JAK1 抑制剂成为新的选择。
l 外用制剂是 AD 治疗的重要组成部分，急性期可采用强效 TCS，症状控制后减少剂量或强度，并逐渐过渡到 TCI、PDE-4 抑制剂等外用制剂。
l AD 需要长期全病程管理，临床医生需严格围绕诊前、诊中、诊后三阶段做好疾病诊疗和管理。
l 治疗期间，临床医生要及时帮助患者克服「激素恐惧」，必要时考虑非激素治疗。
「大咖三人行」是由丁香园出品的学术访谈节目，全系列围绕特应性皮炎领域的热点话题展开讨论。每期邀请 3 位皮肤科领域的专家面对面交流，用轻松有趣的形式，带来前沿实用的干货，为临床医生在诊疗中遇到的困惑给予帮助和解答。
PP-STA-CHN-0640 到期日 2024-10-9
参考文献
[1] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组, 等. 特应性皮炎外用制剂合理应用及患者指导专家共识 [J]. 中华皮肤科杂志,2022,55(4):8.
[2] 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组, 特应性皮炎协作研究中心. 中国特应性皮炎诊疗指南 (2020 版)[J]. 中华皮肤科杂志,2020,053(002):81-88.
[3] 克立硼罗软膏说明书.（2021 年 9 月 18 日修订）
[4] 阿布昔替尼片说明书.（2022 年 4 月 8 日核准）
[5] 赵作涛, 高兴华. 中重度特应性皮炎系统药物达标治疗专家指导建议 [J]. 中国皮肤性病学杂志. 网络首发.https://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1197.R.20220616.2057.001.html
