特应性皮炎（AD）是皮肤科常见的疾病，作为一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，至今为止已经有了外用、物理、系统治疗等多种治疗手段 [1]，但是由于一些局限性，目前仍无法完全满足 AD 患者的临床治疗需求。
近年来，AD 治疗出现了新型的治疗手段，例如靶向药物外用磷酸二酯酶 4（PDE4）抑制剂克立硼罗软膏、Janus 激酶（JAK）抑制剂以及生物制剂等 [1～3]，这些新型药物效果如何，临床上应该如何应用，是很多临床医生所关心的问题。
本期我们邀请到来自中国医学科学院皮肤病研究所孙建方教授担任《大咖三人行》节目主持人，与南京医科大学第二附属医院张瑞丽教授和南京儿童医院李敏教授一起深入讨论 AD 新型治疗药物的临床应用。
AD 新型药物相对于传统药物的优势
张瑞丽教授介绍，目前 AD 的外用药物是外用糖皮质激素（TCS），合理使用疗效良好，但是 AD 作为慢性病，长期大面积使用 TCS 可能会出现一些不良反应 [1]。特别是在儿童 AD 的治疗中，家长们对 TCS 可能存在一些误解，甚至达到恐惧的程度而不愿选择使用，依从性较差。
克立硼罗软膏是一种非激素、小分子外用 PDE-4 抑制剂，可以缓解家长的激素恐惧和焦虑，在有效抗炎、快速缓解瘙痒的基础上，克立硼罗软膏长期使用没有 TCS 的不良反应，副作用较少 [2]。
此外在眼睑、阴囊、黏膜等特殊部位，由于没有皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应，克立硼罗软膏可用于包括皮肤薄嫩部位和褶皱部位的所有部位皮损，较为便捷 [2]。
李敏教授也强调，对于儿童，目前临床使用经验表明，家长对于克立硼罗软膏的接受度较高，长期应用的安全性也较为良好，目前尚未有患儿出现较大的副作用，基本上均可耐受 [2]。此外，由于儿童的皮肤更加薄嫩，克立硼罗软膏的应用也会更加广泛。
除了克立硼罗软膏，Janus 激酶（JAK）抑制剂也是近年来治疗 AD 的新型药物。张瑞丽教授介绍，选择性 JAK1 抑制剂阿布昔替尼适用于成人的中重度 AD 治疗，临床上止痒和皮损改善效果迅速，起效时间为 24 小时，部分患者当天瘙痒即可得到有效缓解 [3]，一到两周左右皮损即可得到明显改善，不良反应较轻 [4]。同时作为口服药，阿布昔替尼不需要特殊的保存环境，可随身携带，便捷性也得到了极大的提高 [5]。
对于合并高血压、糖尿病等慢性病，不适宜应用激素，外用 PDE-4 抑制剂、系统治疗药物 JAK 抑制剂等则具有一定优势 [6]。
AD 新型药物的使用注意事项
那么，新型药物怎么合理使用？对此，张瑞丽教授谈到，阿布昔替尼作为新型药物，在剂量选择、疗程制定等方面均有一些注意事项。
阿布昔替尼有目前有 100 毫克和 200 毫克规格，临床上推荐剂量为 100 mg 每日一次。如果每日一次口服 100 mg 未实现充分应答，考虑将剂量增加至 200 mg 每日一次（可短期使用，≤ 12 周）[5]。
JADE MONO-1 研究结果显示，200 mg 阿布昔替尼治疗 12 周时，湿疹面积和严重程度指数改善 ≥ 75%（EASI-75）应答率为 63%，100 mg 阿布昔替尼 12 周的 EASI-75 应答率也达到了 40%[7]。
考虑到阿布昔替尼上市时间较短，目前仍需在真实的临床实践中观察其疗效和不良反应，同时摸索个体化的减量维持方案。
此外，如果在 AD 的治疗过程中出现复发，临床经验为轻度可采用外用药物，如弱效激素、克立硼罗软膏，保湿等；中度可采用光疗联合外用药物；重度患者则可能需要根据个体情况选择重启的系统治疗方案，阿布昔替尼也可作为治疗方案的其中之一 [6]。
孙建方教授还谈到，在药物治疗开始前，为了确保安全性，还需要进行一系列检查，包括排除乙肝、结核等，检查肝肾功能、血尿常规是否正常等，以排除相关感染、重度肝肾功能损伤，以及血液学异常（血小板、淋巴细胞绝对计数、中性粒细胞绝对计数或血红蛋白过低），再考虑用药，以保证用药过程更加安全。
新型药物在 AD 联合治疗中的应用
孙建方教授认为，AD 的治疗手段很多，如何有效地将这些手段联合起来，可能是未来 AD 治疗的发展方向。
张瑞丽教授表示，AD 的治疗遵循阶梯治疗的原则，儿童也是遵循同样的原则 [1,8]，在评估病情的严重等级后，对于轻度 AD 以外用药物 TCS 为主，症状控制较为良好后，可替换为非激素类药物，如外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）、外用 PDE-4 抑制剂等，进行长期治疗或巩固治疗。
如果外用药物控制效果不佳，则需要联合系统治疗，如抗组胺药物、免疫抑制剂、系统应用糖皮质激素等，但需要权衡利弊，如果使用还应密切关注相关不良反应，尤其是儿童患者。
此外还可以选用新型的生物制剂，小分子药物如 JAK 抑制剂等，根据不同药物的作用特点，与上述治疗手段联合运用，相信疗效会比目前的治疗手段进一步提高。
李敏教授也认为，至今为止还未出现药物能够迅速清除所有皮损，单一药物的皮损清除率、清除速度尚不理想，因此联合治疗是非常有必要的。
对于病情较重的患者，联合系统用药与外用制剂，外用制剂可选择副作用较小，药效无需特别强的药物，必要时可以联合抗菌素，减少皮肤屏障破坏所导致的机会性感染 [1]。
AD 治疗不忘个体化基础干预
李敏教授强调，瘙痒是困扰 AD 患者，尤其是儿童患者的重要问题，解决瘙痒应该从多个方面进行干预。
随着新型药物的涌现，AD 患者也有了更多的药物选择，但是基础治疗仍然是不可忽略的重要环节。许多瘙痒可能是由于皮肤干燥，因此需要重视保湿，根据患者的肤质，以及天气情况使用保湿剂，尽量使皮肤处于柔软滋润的状态。此外，许多儿童新新陈代谢较快，容易出汗，汗液刺激也是瘙痒的主要原因之一，夏季应尽量减少儿童的户外活动，让儿童处于较为凉爽的环境中，如果出汗则尽快洗澡，保持清洁，穿着宽松舒适、透气性较好的衣物，避免加重瘙痒 [1]。
通过基础护理，瘙痒仍未得到改善，则需要药物干预。除了 TCS 外，非激素药物如克立硼罗软膏的止痒效果良好，在临床使用过程中发现，患者使用当天或第二天瘙痒即可得到一定缓解。对于重度 AD 患者，则可联合系统治疗，新型生物制剂、小分子药物等。如果合并荨麻疹、过敏性鼻炎等疾病的儿童，还可适当联合抗组胺药物 [6]。
要点回顾
l 克立硼罗软膏是一种非激素、小分子外用 PDE-4 抑制剂，副作用较少，可用于治疗皮肤薄嫩部位和褶皱部位的所有部位皮损。
l 口服药物选择性 JAK1 抑制剂阿布昔替尼适用于对其他系统治疗（如激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度 AD 皮炎成人患者，起始剂量为 100 mg 每日一次，止痒和皮损改善效果迅速。
l 轻度 AD 长期治疗后期可将 TCS 替换为 TCI、外用 PDE4 抑制剂等非激素类药物，中重度患者可考虑新型生物制剂，小分子药物如 JAK 抑制剂等。
l 瘙痒是困扰 AD 患者尤其是儿童患者的重要问题，需要重视个体化干预，包括保湿、生活管理等基础治疗。
「大咖三人行」是由丁香园出品的学术访谈节目，全系列围绕特应性皮炎领域的热点话题展开讨论。每期邀请 3 位皮肤科领域的专家面对面交流，用轻松有趣的形式，带来前沿实用的干货，为临床医生在诊疗中遇到的困惑给予帮助和解答。
PP-STA-CHN-1006 到期日：2025-04-06
参考文献
[1] 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组, 特应性皮炎协作研究中心. 中国特应性皮炎诊疗指南 (2020 版)[J]. 中华皮肤科杂志,2020,053(002):81-88.
[2] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组, 等. 特应性皮炎外用制剂合理应用及患者指导专家共识 [J]. 中华皮肤科杂志,2022,55(4):8.
[3] 赵作涛，高兴华. 中重度特应性皮炎系统药物达标治疗专家指导建议 [J]. 中国皮肤性病学杂志. 网络首发.https://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1197.R.20220616.2057.001.html
[4] Bieber T,et al.Abrocitinib versus Placebo or Dupilumab for Atopic Dermatitis.N Engl J Med.2021 Mar 25;384(12):1101-1112.
[5] 阿布昔替尼片说明书. 中国. 2022 年 4 月 08 日.
[6] 广东省药学会, 邱凯锋, 王景浩, 等. 特应性皮炎的合理用药指引 [J]. 今日药学,2022,32(3):15.
[7] Eric L Simpson, et al. Efficacy and safety of Abrocitinib in adults and adolescents with moderate-to-severe atopic dermatitis（JADE MONO-1）: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2020; 396: 255–66.
[8] Yao TC,Wang IJ,Sun HL,et al.Taiwan guidelines for the diagnosis and management of pediatric atopic dermatitis:Consensus statement of the Taiwan Academy of Pediatric Allergy,Asthma and Immunology [published online ahead of print,2022 Apr 20.J Microbiol Immunol Infect.2022;S1684-1182(22)00051-2.
