病例:因「点痣」而造成的「蒙面超人」

2015-08-14 18:45 来源:丁香园论坛 作者:阿烈
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一般项目:患者男,58 岁,因「右颜面部溃烂 13 年,加重 2 年」于 2011 年 4 月 16 日 10 时 31 分步行入院。

病例特点:患者中老年男性,既往有烟酒史;患者自诉于 1998 年在当地私人诊所行右眉弓上「点痣」后伤口迁延不愈合,出现溃烂,少许流脓,逐渐扩大到右眼并致右眼失明,当时伤口面积约 3*4 cm。无头晕、头痛,无畏寒、发热,无心悸、气促。病后曾在当地诊所治疗(具体不详),症状无好转。

2 年前颜面部溃烂加重,面积增大。为进一步治疗到我院住院。自发病以来,精神、食欲、睡眠好,大小便正常,体重无明显改变。

查体:T37.2℃,P99 次/分,R22 次/分,Bp116/64 mmHg,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,右颜面部见一 8*9 cm 溃烂,类圆形,上端至右发际,下端至颧骨下缘,左侧至鼻梁并侵犯左眼内侧,右侧距右耳 2 cm,溃烂表面粗糙,可见少许黄白色脓液附着,表面轻压痛,可闻到粪臭味。心肺腹检查无特殊。

实验室检查:

血常规+ABO 红细胞定型:白细胞 WBC,7.24*10^9/L,红细胞 RBC,3.08*10^12/L,血红蛋白 HGB,83 g/L,红细胞压积 HCT,0.300L/L,平均红细胞体积 MCV,97.4fL,平均血红蛋白含量 MCH,26.9pg,平均血红蛋白浓度 MCHC,277 g/L,血小板计数 PLT,574*10^9/L,淋巴细胞百分数 LY%,19.5%,单核细胞百分数 MO%,7.2%,中性粒细胞百分数 NE%,70.7%,嗜酸粒细胞百分数 EO%,2.2%,嗜碱粒细胞百分数 BA%,0.4%,淋巴细胞 LYM#,1.41*10^9/L,单核细胞 MO#,0.52*10^9/L,中性粒细胞 NEUT#,5.12*10^9/L,嗜酸性粒细胞 EO#,0.16*10^9/L,嗜碱性粒细胞 BA#,0.03*10^9/L,红细胞分布宽度 CV,16.2%,红细胞分布宽度 SD,54.2fL,血小板分布宽度 PDW,8.7fL,平均血小板体积 MPV,8.5fL,大血小板比例 P-LCR,13.7%,血小板压积 PCT,0.49L/L,ABO 血型,A 型;

尿常规+尿有形成分分析:镜检,红细胞,未见/HP,白细胞,未见/HP,PH,6.0,亚硝酸盐,阴性 (-),葡萄糖,阴性 (-)mmol/L,比重,1.025,隐血,阴性 (-)Cell/uL,蛋白质,阴性 (-)g/L,胆红素,阴性 (-)umol/L,尿胆原,正常 umol/L,酮体,阴性 (-)mmol/L,白细胞,阴性 (-)Cell/uL,红细胞 (RBC),9.80 个/uL,白细胞 (WBC),7.40 个/uL,上皮细胞 (EC),0.24 个/uL,管型 (CAST),0.11 个/uL,细菌 (BACT),23.40 个/uL,结晶 (XTAL),18.40/uL,小圆细胞 (SRC),0.22/uL,病理管型 (Path.CAST),0.10/uL,粘液 (MUCUS),0.12/uL,导电率 (Cond),14.60mS/cm;

大便常规+潜血:颜色,黄色,性状,硬便,红细胞,未见/HP,白细胞,未见/HP,寄生虫卵,未见,隐血,阴性,寄生虫,未见;

出凝血四项:凝血酶原时间 (PT),12.0 秒,凝血酶原活动度 (PT%),96.9%,凝血酶原比值(PTR),1.00,国际标准化比值(INR),1.00,活化部分凝血活酶时间 (APTT),36.6 秒,纤维蛋白原 (FIB),5.12 g/L,凝血酶时间 (TT),30.5 秒;

癌胚抗原测定 (CEA)(定量)+甲胎蛋白测定 (AFP)(免疫学方法):甲胎蛋白 AFP,1.69ng/ml,癌胚抗原 CEA,1.45ng/ml;

肝功二号+生化一号+心肌酶谱六项:钾 (K),4.66 mmol/L,钠 (Na),136 mmol/L,氯 (CL),99 mmol/L,钙 (Ca),2.45 mmol/L,二氧化碳结合力,22.8 mmol/L,尿素氮(BUN),4.1 mmol/L,肌酐(CR),86.0μmol/L,尿酸(UA),227μmol/L,胱抑素 C(Cys C),0.87 mg/L,葡萄糖(GLU),4.88 mmol/L,总胆红素 (T-BIL),8.4umol/L,直接胆红素 (D-BIL),3.4umol/L,谷丙转氨酶 (ALT),20U/L,谷草转氨酶 (AST),16U/L,总胆汁酸 (TBA),2.7umol/L,γ-谷氨酰转肽酶 (GGT),69U/L,碱性磷酸酶 (ALP),73U/L,总蛋白 (TP),71.5 g/L,白蛋白 (ALB),36.1 g/L,5-核苷酸酶 (5'-NT),8.3U/L,乳酸脱氢酶(LDH),155U/L,肌酸激酶(CK),26U/L,肌酸激酶同工酶 (CK-MB),12.1U/L,肌钙蛋白 I(cTnI),1.32ng/ml,a-羟丁酸脱氢酶 (aHBDH),118U/L,前白蛋白,146 mg/L,球蛋白 (GLB),35.4 g/l,间接胆红素 (I-BIL),5.0umol/L;

输血前四项:HBsAg,阴性反应,抗 HCV,阴性反应,抗 HIV,阴性反应,抗 TP,阴性反应;

涂片找抗酸杆菌 (穿刺液):抗酸杆菌,未找到;

包扎好的时候:


纱布渗液 :


创口:


胸片


头颅 CT

胸片示心肺膈无异常,心电图示窦性心律,大致正常心电图。肝、胆、脾彩超未见明显异常。颈部彩超示甲状腺左叶混合性结节。双侧颈部未见明显异常。CT 示 1. 右侧额骨局部缺如;2、两侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。

分泌物培养出两种细菌:

1.  阴沟肠杆菌:对氨曲南、呋喃妥因、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦、替考西林/克拉维酸、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南、等敏感,对头孢西丁、阿莫西林、哌拉西林、替考西林、头孢噻吩、庆大霉素、复方新诺明、氯霉素等耐药;

2. 金黄色葡萄球菌 MRSA:对磷霉素、万古霉素、环丙沙星、替考拉宁敏感,对头孢唑啉、复方新诺明、红霉素、庆大霉素、克林霉素、米诺环素等耐药。

本患者为在院病人,目前病理未得,诊断仍未明,仅予左氧氟沙星、磷霉素抗感染、换药处理。

患者有多种原因未能及时诊治,来院时处于先排除恶性疾病,先检查肿瘤标志物,了解有无转移。因为一旦真是黑色素瘤,取病理是要慎重的,而且要扩大切口,可患者目前创面已经……

公布最后答案,病理回报:符合基底细胞癌。

 

来自 chshn_420 的论坛回帖

首先,谢谢阿烈同学提供的少见病例。但患者发展到这种程度才到有能力诊治的医院就诊,的确是可惜。病例特点:

1. 患者男,58 岁,「右颜面部溃烂 13 年,加重 2 年」 ;
2. 发病前因「右眉弓上』点痣『后伤口迁延不愈合,出现溃烂" ;
3. 溃疡低度恶性,有侵袭性,周围组织破坏,骨质破坏;
4. 全身情况不详,无浅表淋巴结肿大,缺乏其他系统受累体征;
5. 实验室见中度贫血(原因不详),CT 示 1. 右侧额骨局部缺如;2、两侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。分泌物培养出两种细菌:1. 阴沟肠杆菌 2. 金黄色葡萄球菌 MRSA,免疫功能不详; 

面部难愈性溃疡疾病常见于:
1. 结核或非典型分枝杆菌病感染,多有反应性淋巴结肿大,其他器官受累,仅破坏骨质者少见,目前实验室反复检查也不支持。暂不考虑;
2. 毛霉病或根霉病,多有外伤及伤口污染史,多发展较快,很少生存如此久;但建议还是要做真菌学检查;
3. 血管炎性 多伴其他系统损害,不支持;
4. 淋巴瘤   分类多,多有周围组织及淋巴结受累,骨质破坏较少见;
5. 该患者结合病史及图片,还是考虑鳞状细胞癌。

目前培养的细菌考虑为继发感染。明确诊断是下一步治疗的前提,支持目前的对着处理。


原帖地址:http://www.dxy.cn/bbs/topic/20273911

编辑: 孙舒宁

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