JAAD 病例:多发性线状皮肤神经瘤

2015-11-05 07:05 来源:丁香园 作者:同心
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近期,来自美国的 Phelps 博士在 JAAD 上报告了 1 例不伴有其他遗传性皮肤病的线状形态和分布的弥漫性皮肤神经瘤,现介绍如下:

病例报告

患者女,48 岁时在下背部出现了 3 处 0.5 cm 大小、稍有色沉的斑疹。在接下来 5 年内,损害颜色变深、数量增多,沿肋侧播散,与后正中线垂直(图 1A 和 B)。皮损的个体形态和总体分布大致呈线状,走向与皮节平行。

患者 53 岁时,前臂屈侧也出现了走向与皮神经分布一致的相似皮疹(见图 1C)。头部、下肢和粘膜未受累。

图 1.(A)多发性线状和卵圆形色素沉着性皮损与脊柱垂直呈线状分布;(B)皮损围绕肋部,但腹部前方无皮疹;(C)前臂丘疹呈线状分布

目前,该患者已发出了 70 余处长度 0.5-3.0 cm 不等的损害。这些损害大多扁平,有些轻微隆起,尤其是前臂部位。患者躯干部损害通常无症状,但在物理刺激时可出现敏感和瘙痒,而前臂损害在受压时可出现放射至手臂的锐痛。

体格检查无显著发现,无马凡综合征体型,甲状腺触诊无肿大。患者有高血压和右肋部隆凸性皮肤纤维肉瘤(已成功地广泛性切除)病史。她否认有相似的皮损、内分泌异常或癌症家族史。

前臂和肋部环钻活检示多发性神经样增殖,偶成束,扭曲穿行于真皮中部(图 2),与周围结缔组织分界清,不伴有炎症或纤维化。瘤块由纺锤形细胞组成,胞核呈波浪形嗜碱性,胞浆嗜酸性、境界不清(见图 3A)。

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图 2. 许多神经增殖,偶成束,扭曲穿行于真皮中部

Bodian、蛋白基因产物 9.5 和 S-100 染色阳性(图 3B 和 C),证实组织为神经来源。上皮膜抗原染色证实了不同厚度的神经束膜层,围绕每一神经束。 

图 3.(A)神经束与周围结缔组织分界清,无炎症或纤维化,可见包绕神经纤维束横断面的薄层上皮细胞,神经束内可见纺锤形细胞增殖;(B)浸银 Bodain 染色显示神经瘤内的有髓鞘神经轴突和神经原纤维;(C)S-100 证实了散在细胞的神经嵴来源,类似施万细胞

进一步检查发现该患者有一处 2 mm 甲状腺囊肿和一处 4 mm 甲状腺结节。甲状腺、甲状旁腺、降钙素和尿 3-甲基肾上腺素检查结果正常。

常规实验室、正电子体层扫描、磁共振成像和眼科检查无显著发现。对 RET 原癌基因的外显子 10、11、13、14、15 和 16 的双向序列分析未显示突变。

病例学习

多发性皮肤神经瘤是一种少见疾病,可为特发性或伴多发性内分泌瘤病(MEN)2B、磷酸酶和张力蛋白同源物(PTEN)错构瘤样肿瘤综合征(PTHS),多发性线状皮肤神经瘤更少见。

在成人中,栅栏状包膜神经瘤(PEN)表现为面部实性、无症状性肤色丘疹,但也可发生于其他部位。在组织学上,PEN 表现为真皮乳头内排列紧密、境界清楚的肥大神经束,被神经周细胞不同程度地包绕。梭形细胞束横断面被裂隙所间隔有特征性。

还报告多发性皮肤神经瘤伴 PTHS 和 MEN 2B。

PTHS 包括 Cowden 和 Bannayan-Riley-Ruvalcaba 综合征,以外胚层、中胚层和内胚层多数错构瘤生长为特征。在 PTHS 中,除了皮肤神经瘤外还报告了粘膜神经瘤,但两者均不是正式的诊断标准。

尽管 MEN 2B 多典型地伴有粘膜神经瘤,事实上粘膜神经瘤见于所有患者,偶尔也可见皮肤神经瘤。组织学方面,在 MEN 和 PTHS 中所见的粘膜和皮肤神经瘤几乎相同。这些神经瘤与 PEN 相似,但单个神经纤维和神经束更为散在,而 PEN 则形成境界清楚的更大团块。

文献中已报告了 3 例线状多发性皮肤神经瘤,其中 2 例伴 MEN 2B 特征,另一例未报告其他系统病变。本例中的神经瘤与此前报告的 3 例病例具有共同的特征,但在皮损特征的组合方面还存在独特之处。

由于本例的临床和组织学总体表现与此前提示 MEN 2B 的报告相似,故认为本例可能为 MEN 2B 的顿挫型,需要继续对内分泌改变进行监测。

尽管遗传序列未发现任何常见的 RET 突变,但无法排除遗传镶嵌现象、内含子突变、未检测的外显子罕见突变或 RET 信号转导的下游靶点突变为该患者独特表现的潜在原因。

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编辑: 费杨虹虹

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