结核菌素试验诱发 Bazin 硬红斑

2015-11-14 07:35 来源:丁香园 作者:同心
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在临床上,有些病因学检查目的在于确证,结果阳性可资确认,结果阴性也不能排除,比如硬红斑与结核之间的关系,往往因为找不到结核分枝杆菌而难以建立直接的因果关系。

近期,西班牙 Posada博士在 Int J Dermatol 上报告了一例既往有疑似复发性硬红斑病史,但无结核分枝杆菌感染直接证据的患者在结核菌素试验后发生了Bazin 硬红斑(EIB),该现象似乎佐证了硬红斑与结核之间的因果关系,现将该病例介绍如下:

病例报告

患者男,50 岁,躯干四肢反复疼痛溃疡性结节 15 年。自发缓解后遗漏色素性疤痕。患者承认既往有结核患者接触史,但未发病,也未接受抗结核治疗。

抗酸染色、分枝杆菌培养和 PCR 检测结核分枝杆菌(TB)DNA 均阴性。结核菌素皮肤试验强阳性(28 mm)伴水疱(见图 1a)。相似地,γ干扰素释放试验(Quantiferon-TB Gold 试验)阳性。皮肤活检证实了 EIB。

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图 1.(a)结核菌素皮肤试验强阳性,显示直径 28 mm 皮肤硬结伴小水疱;(b)1 个月后,患者在原硬结部位周围发生了疼痛性红色结节

1 个月后,患者发生了围绕结核菌素试验区域的新发疼痛性结节(见图 1b)。

皮肤活检显示了与此前活检相似的结果(见图 2)。抗酸染色和 PCR 检测均阴性。诊断为继发于结核菌素试验的 EIB。补充性试验排除了内脏器官结核。开始抗结核化疗,未发生不良反应,皮损消退。

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图 2.(a)皮肤活检显示以小叶性脂膜炎为主的改变(HE 染色,×2);(b)显示肉芽肿性炎伴巨细胞和灶性坏死区的证据(HE 染色,×10)

病例学习

本病例强烈提示 TB 感染与发生 EIB 之间存在关联。EIB 发病机制不明,被认为是针对 TB 抗原增强的 T 细胞免疫所致,该抗原来自皮肤外病灶,患者对 TB 存在中度或高度免疫性。

EIB 中结核菌素试验强阳性例证了该主流理论。不同的研究证实了对结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)的特异性增强的 T 淋巴细胞增殖和增强的 γ 干扰素反应。皮损中不存在 TB 的可能原因是病灶中的 TB 已通过免疫机制被破坏,或它们以循环中 TB 碎片的形式存在。

在文献中报告了健康人和瘤型麻风患者接种 PPD 后发生结核性肉芽肿反应。在这些病例中,临床上仅表现为坚实的硬结区。与本例相同,这些结果发生于 PPD 接种后数周,此时已无皮肤反应的证据。

还报告了一例婴儿在接种卡介苗 2 个月后发生了小腿 EIB,PCR 检测 TB DNA 阴性。在本例中,含有特异性结核抗原的 PPD 接种是一项促发因素,同时围绕接种区域的皮损也提供了证据支持 TB 特异性免疫反应这一理论。

而且,延迟的皮肤反应、组织学上肉芽肿模式、结核菌素反应强阳性、Quantiferon-TB Gold 试验阳性、抗结核治疗有效均支持特异性细胞免疫反应。尽管本例患者具有强免疫活性,该反应似乎并不足以控制感染,对结核抗原的超敏反应并不一定与有效的免疫保护相关。

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编辑: 费杨虹虹

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