2016 年一月来自巴西圣保罗 AC Camargo 肿瘤中心的皮肤肿瘤科的 Braga 和 Rezze 教授在 Journal of American Academy of Dermatology 报道一例色素脱失的黑色素瘤模仿 Bowen 病皮损的病例。该病例中反射共焦显微镜（Reflectance confocal microscopy ，RCM）在鉴别诊断角质细胞肿瘤和黑色素细胞肿瘤发挥了重要作用。
基本病史
50 岁多痣女性右小腿痣扩大 2 年余。临床上，皮损呈浅棕色鳞片状丘疹，直径约 8 毫米（图 1，A）。
皮肤镜外观：在红斑基础上的不对称褐色色素沉着。血管以螺旋状为主，伴有点状分布（图 1，B 和 C），初步诊断为色素 Bowen 病。
图 1. A，临床图片：右小腿轻微杂色的棕色斑块；B，皮肤镜图像：显示在红斑的背景下，无结构的不对称褐色的色素沉着，显著的散布一些血管（虚线正方形处）；C，高倍皮肤镜图像（×40）可见点状的血管（黑色箭头处）
共聚焦显微镜外观：反射共焦显微镜显示颗粒状外观的紊乱蜂巢样结构，棘皮表皮内可见局灶性树突样细胞。在表皮真皮交界处可见非边缘的乳头有弱屈光密集和稀疏的细胞巢，和核异型细胞（图 2）。
虽然皮肤镜的初步评估暗示是 Bowen 病，然而，表皮真皮交界处的表现符合黑素细胞起源的肿瘤，最有可能为黑色素瘤。
图 2. A， RCM 图像：在棘细胞－颗粒细胞层可见表皮呈颗粒状的紊乱结构，散落着树突样细胞（红色箭头）；B，RCM 小格（2×2 毫米）在表皮真皮交界处可见弱屈光密集和稀疏的细胞巢（红色箭头）；C，RCM 放大图像（B 图虚线方框）可见密集和稀疏的细胞巢与核异型细胞（红色箭头）
组织学诊断：活检标本的病理组织学检查证实为浅表扩散性黑色素瘤（图 3）。
图 3. A，组织病理学检查，可见不典型黑色素细胞的异常增殖，可呈单独细胞巢也可相互汇合，呈派杰样分布。不典型细胞单个或成巢状浸润真皮乳头层。诊断为黑色素瘤；B，高倍镜示，不典型黑色素细胞单个或多个聚集在真皮表皮交界处；（A 和 B，苏木精-伊红染色；原放大倍数：A，×20；B，×40）
病例学习
低色素性黑色素瘤是角质细胞来源皮肤肿瘤的重要鉴别诊断。该病例利用 RCM 快速有效辅助鉴别诊断了 Bowen 与黑素细胞瘤。临床应用中若遇到鉴别困难的病例，在皮肤病理检查前，不妨试试共聚焦显微镜。
