近年来，肝移植受体球孢子菌感染的发病率逐步上升，尤其是美国西南部和拉丁美洲地区。在近期 JAAD CASE REPORTS 杂志上，美国迈阿密大学米勒医学院皮肤科学系 Singh 教授等报道了 1 例肝移植受体出现播散性皮肤球孢子菌病，现介绍如下。
基本病史
患者女性 42 岁，3 个月前行肝移植手术并继发自身免疫性肝病，且一直接受他克莫司免疫抑制疗法，近 2 个月来表现为头痛，发热，背部、臀部和四肢多处实质紫罗兰色皮下结节（图 1 所示），触之柔软温热，无红斑或皮肤波动，淋巴结未见异常。
图1.患者皮下结节临床表现
胸部 CT 检查发现肺内多处结节，穿刺活检提示纤维肉芽肿伴钙化，Grocott 六胺银染色示 4μm 出芽期卵圆形酵母菌，提示球孢子菌属芽孢。肝穿刺活检提示紫癜性肝病。而 HIV 血清学检查、Mantoux 检查、肝炎标志物等检查均为阴性。
上前臂处皮损取样活检，结果示播散性圆形厚壁孢子，颗粒状细胞质，呈假性上皮瘤样增生，真皮层炎症浸润（图 2 所示）。高倍镜视野下可见多处囊泡内含芽孢，散布于真皮层内，周围伴中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，提示球孢子菌病的诊断（图 3 所示）。真菌学培养呈绒毛样淡灰色生长。
图2.皮损活检低倍镜下观察结果
图3.患者皮损高倍镜下观察结果
诊断
结合组织病理学及真菌培养结果，患者诊断为播散性皮肤球孢子菌病。遂对肝脏移植供体体内球孢子菌 IgG 抗体进行检测，结果呈阳性，介于未出现相关临床症状，提示供体为球孢子菌隐性感染。
治疗
氟康唑 800 mg/d，为期 4 个月，治疗效果不明显，遂改为伏立康唑 500 mg，1 日 2 次，为期 3 个月。治疗结束后，患者皮损症状完全缓解。
病例学习
球孢子菌病的鉴别诊断包括结节性红斑、脂肪瘤、皮肤淋巴瘤、假性淋巴瘤等，而对于接受肝移植且出现皮下结节的患者来说，还应该排除组织胞浆菌病、隐球菌病、副球孢子菌病和利什曼病的可能。
本例中，供体球孢子菌病隐性感染的诊断提示移植后球孢子菌病存在再活化的可能。基于当下的研究报道，不超过 5% 的器官移植供体表现为显性球孢子菌感染，这其中 70% 为再活化而并不是原发性感染。对于器官移植后接受免疫抑制的患者来说，应警惕该感染风险，还需要注意的是，70% 播散性皮肤球孢子菌病出现在器官移植后 1 年的阶段内。
因此，在器官移植手术前，应对器官供体进行全面的血清学、器官穿刺培养、胸部影像学等检查，排除球孢子菌病隐性感染的可能。此外，对于器官受体，可采取预防性抗真菌疗法，常用药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑。
