克罗恩病（CD）为局限性肠炎、阶段性肠炎或肉芽肿性肠炎，临床上以腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害表现（EIMs），克罗恩病的肠外表现多种多样，有时更是扑朔迷离，需要一双慧眼仔细鉴别。
下面来看 1 例由来自美国纽约的 Faisal 等报道的 CD 患者发生罕见部位的坏疽性脓皮病（PG）的病例，该病例发表于近期的 Clin Gastroenterol Hepatol 杂志上。
病例介绍
患者，女，40 岁，因「双手指甲变色伴局部疼痛 10 天」就诊。查体发现手指甲呈现黄绿色，甲周可见细小红斑，伴远端指间关节轻度肿胀。右侧第 1 至第 3 指、左侧中指及无名指靠近甲根的甲床下可见脓疱形成（图 1）。患者无发热，生命体征正常，毛细血管再充盈情况良好。
图 1. 患者指甲改变情况
该患者有 12 年的 CD 病史，3 年前至今持续应用英夫利西单抗治疗，无特殊维持治疗可控制肠道症状，近期结肠镜检查未见活动性病变。患者无呼吸道及胃肠道感染病史、疫苗接种史、皮肤溃疡病史、血细胞增生异常、恶性实体肿瘤等病史，未孕。患者 无自身免疫性疾病家族史，无饮酒、吸烟、药物史。
C-反应蛋白 6.44 mg/dL，红细胞沉降率 30 mm/hr，白细胞计数 12x109/L，中性粒细胞百分比 76%，血红蛋白为 11.6 g/dL，基础代谢功能检测正常。补体 C3、C4，可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞抗体（ANCAs）、抗 ds-DNA 抗体、类风湿因子、抗 CCP 抗体均为阴性。HIV、肝炎病毒、梅毒检查阴性。超声心动图排除感染性心内膜炎。手部 MRI 不支持骨髓炎诊断。
行环切术抽空指甲下积脓并清创，随后口服头孢氨苄后离院。清创 2 日后，患者因疼痛和肿胀加重再次入院。其右侧中指手术部位凹凸不平, 溃疡底部潜行破坏，溃疡边缘呈紫红色，化脓、坏死。
甲床活组织检查提示非特异性炎性改变，皮损处可见中性粒细胞、淋巴细胞、坏死碎片等浸润。上皮下基质可见嗜中性粒细胞脉管炎和血管破坏（图 2）。未培养出需氧菌、厌氧菌、真菌、分枝杆菌。根据 CD 病史，临床症状，组织病理学检查，培养菌阴性结果，对清创治疗的过敏反应等，排除其他皮肤溃疡性疾病，诊断为坏疽性脓皮病（PG）。
图 2. 甲床活组织病理学检查提示非特异性炎性改变，皮损处可见中性粒细胞、淋巴细胞、坏死碎片等浸润
治疗上给予口服强的松，初始剂量为 40 mg/日。经过 1 周激素治疗临床症状改善。随后，激素缓慢减量，防止病情复发。
背景知识
已有多项研究发现 CD 的皮肤粘膜损害常提示潜在胃肠疾病的存在。CD 累及皮肤的表现从传统意义上可分为 3 种:
1. 特发性病变，组织病理学上可发现潜在胃肠疾病基础；
2. 炎症反应性病变，并无病理组织学支持；
3. 并发症，多与人类白细胞抗原（HLA）多态性以及慢性炎症的后遗症相关。
在研究 CD 治疗的过程中，部分研究者提出第 4 类 EIMs，即皮肤病变与 CD 治疗有关，对目前的治疗提出挑战。对于肠外表现，皮肤病变不一定反映胃肠病变的过程，其发病机理尚未完全明确，有待进一步研究。
坏疽性脓皮病（PG）为 CD 皮肤表现的一种类型，于 1930 年首次报道，是一种以皮肤破坏性溃疡为特征的反应性炎症性皮肤病，多见于成年人，其皮损形态有一定的特征性，发病多与系统性疾病有关。
研究显示，CD 患者发生 PG 的几率为 0.7%，较少见。病变部位以下肢及口周多见，如该患者发生在手指的不典型病例更为罕见。值得注意的是，该例患者 PG 发生于 CD 缓解期，而多种 CD 肠外表现与 CD 是否活动并不相关。
PG 的诊断主要依靠病理，为排除性诊断。此病需与急性发热性中性粒细胞皮病（Sweet 综合征，SS）和皮肤白细胞破碎性血管炎进行鉴别。SS 以突发红斑或结节为特征，体温>38°C，白细胞增多，皮肤病理活检可见嗜中性粒细胞浸润性改变，无血管炎。此病例中血管炎表现区别于 SS。
综上，从该病例我们应学习到，在平时的诊疗过程中应留意常见病的罕见表现，甚至常见病的常见表现发生于罕见部位亦可导致误诊、漏诊，当诊疗效果不佳或反复发作时，换个角度思考问题，或许会豁然开朗，「医」海无涯苦作舟！
