经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
案例介绍
患者陆某，女，57 岁。因「乙状结肠癌术后 3 年余，要求治疗」。于 2016 年 1 月 13 日入院。入院时带入 PICC 导管一根，置管部位为右上臂，置管日期 2015 年 5 月 21 日。2016 年 1 月 15 日行西妥昔单抗针 400 mg 靶向治疗一次。2016 年 1 月 18 日右上肢 PICC 置管处皮肤出现湿疹样皮炎，见图 1 左。进一步评估后，发现背部皮肤可见痤疮样皮疹，见图 1 右。
该患者 2007 年 8 年 23 日行「左乳癌改良根治术」，2012 年 12 月 18 日行「乙状结肠癌根治术+回肠末端造瘘术」，右上臂已是第 3 次置入 PICC 导管，因此，患者要求尽力保住导管。
图 1 为患者右上肢 PICC 置管处皮肤出现皮炎
找原因，请会诊
湿疹皮炎是一类综合性皮肤疾病，诱因往往复杂多变，内因方面如过敏体质、机体内环境改变等，外因方面如药物因素、对敷贴及消毒剂过敏、天气干燥等，多种内外因素相互作用使皮肤出现炎症性过敏。
请皮肤科会诊后考虑置管部位皮肤湿疹，建议：口服盐酸西替利嗪片 1 片每晚一次；置管部位夫西地酸乳膏 +丁酸氢化可的松乳膏各一半搅拌后外涂，一天二次。
问题一：用不用抗菌油膏？个体化维护，掌握无菌原则是关键
解读：《静疗规范》指出：不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药。
换药步骤（重点突出局部处理过程，常规流程请按操作规范执行）
1. 准备用物：换药包一副（弯盘 2 个、血管钳、镊子、剪刀）、无菌巾、无菌手套、无菌纱布、酒精棉球、碘伏棉球、IV3000 敷贴 9*12 cm
2. 剪好 4 块小纱布备用，将药膏各挤一半于弯盘中，搅拌均匀。注意：不能保证药膏是否无菌，但搅拌的容器必须无菌。
3. 酒精三遍、碘伏三遍，待自然干燥，见图 2 左。提起导管，将药膏均匀涂于湿疹处皮肤，将一小纱布垫于导管下，保留 10 ~ 15 min。注意：药膏外涂时避开穿刺点及导管，体外导管会随着肢体运动而进出体内。
图 2 酒精三遍、碘伏三遍，待自然干燥
4. 10 ~ 15 min 后用另一无菌小纱布拭去敷贴固定处四周的药膏，待干，见图 3 左。保留中间部位的药膏，将剪好开口的小纱布垫在敷贴的中间部位，见图 3 右。注意：四周有药膏会影响敷贴固定，中间垫纱布是为了避免导管接触药膏。
图 3 用另一无菌小纱布拭去敷贴固定处四周的药膏，待干
5. 固定 IV3000 敷贴。本次换药时透明敷帖内的纱布剪得偏大，导致下缘的敷贴固定欠牢固，将上缘的敷贴剪下一部分固定在下缘，剪去上缘部分的另一原因是为了皮疹部分涂药。待固定好后再在敷贴周围皮疹处涂上药膏。见图 4、5、6。注意：因药膏为油性，为防止透明敷贴固定不牢固，可以外加纱布或绷带固定。
图 4、5、6 固定 IV3000 敷贴
6. 换药频率。局部换药时将两种乳膏各一半搅拌后外涂；给药次数：敷贴固定处一天一次，换药时外涂；敷贴固定外周一天二次。后续的换药频率根据局部皮肤情况及患者瘙痒程度而定。
图 7 为用药前三天的局部皮肤情况，自觉瘙痒较给药前明显减轻
问题二：使用哪种消毒剂？学规范，找答案
解读：《静疗规范》指出：PICC 穿刺以及维护时，应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用 2% 葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄 ＜ 2 个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于 0.5% 的碘伏或 2% 碘酊溶液和 75% 酒精。2% 葡萄糖酸氯己定复合 70% 乙醇溶液的优势：快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌残留活性长、便于观察。
该患者在 23 日、24 日两天未换药。25、26、27 日的皮肤情况见图 8。从 26 日图片可以看出，穿刺点周围又出现新鲜的皮疹（背部的皮疹也同时增加）；27 日图片可见敷贴周围的皮肤发红明显，瘙痒较前加重。
图 8 可见敷贴周围的皮肤发红明显，瘙痒较前加重
由于本院只有碘伏及聚维酮碘消毒液，后联系设备科，为该患者特供了「3M 中心静脉置管护理包」，后续换药时改用「酒精棉棒+医用消毒葡萄糖酸洗必泰棉棒」消毒，固定仍为 IV3000 敷贴。
图 9 为使用洗必泰以后的皮肤情况
2 月 1 日的皮肤情况见图 10，敷贴固定处皮肤已停用药膏外涂。目前的换药频率为一周一次。
图 10 为敷贴固定处皮肤已停用药膏外涂
护理感悟
PICC 作为一种安全、方便、有效的给药途径，已广泛应用于肿瘤患者。但 PICC 留置期间的并发症也不容忽视，如湿疹样改变，见下图（图片来自网络）。
由于 PICC 置管多为肿瘤化疗患者，免疫力低下，如果维护时不注意无菌操作，微生物侵入穿刺点导致局部感染，严重者可致导管相关血流感染，最终只能拔除导管。因此，除做好导管评估及掌握无菌原则外，要与患者进行沟通，告知风险及后果，取得患者的理解和配合。
为使临床护理实践更加规范化，2013 年 11 月 14 日，国家卫计委首次以行业标准的形式发布《静脉治疗护理技术操作规范（WS/T433-2013）》，并于 2014 年 5 月 1 日正式实施。《静疗规范》为临床护士的护理行为提供了指引，但当实际操作有违规范时如何解决？如何对 PICC 置管部位并发湿疹进行维护，文献上也有报道，相信一定有更好的办法。欢迎留言，为本案例支招。
