2016 年 2 月，新版的加拿大痤疮管理临床实践指南正式在 Canadian Medical Association Journal 发表。指南建议将痤疮分为三大类：粉刺型、轻中度丘疹脓疱型和重度炎症型痤疮，不同的类型建议不同的治疗方案。这份以循证医学为基础的指南旨在为寻常型痤疮人群寻求更有效的诊断和治疗。
痤疮（俗称青春痘）是一种全球性的疾病，全球 12~24 岁的青少年及成人痤疮的发病率高达 85%，不仅影响患者的个人形象，且潜在疾病后遗症（斑痕等）和负面心理影响，严重影响生活质量。
临床上痤疮的表现多样（图1）
图1 痤疮分类的代表图。A 面部粉刺型；B 面部中度炎症型；C 背部中度炎症型；D 面部重度痤疮；E 背部重度炎症型
治疗
对于所有类型的痤疮都应该基于该患者先前尝试的治疗再选择一线治疗方案，包括药物的有效性和耐受性、患者皮肤的类型、药物的剂型、药物使用的位置、频率以及费用。治疗过程中，治疗方案的有效性应当在 2~3 个月后再次评估。
1. 粉刺型痤疮（Comedonal acne）
推荐的一线外用药物治疗方案是维甲酸、过氧苯甲酰（痤疮平）、维甲酸和过氧苯甲酰的复方制剂或维甲酸和克林霉素的复方制剂。
干性或敏感皮肤的患者更适合于霜剂或乳剂，以便保湿；油性皮肤者则更适合选用如凝胶等少脂类剂型。每日一次的配方制剂或复方制剂因其便利性会极大提高患者的依从性。
2.5% 和 5% 的过氧苯甲酰凝胶是粉刺型痤疮的首选，能有效减少粉刺 21% 至 52%，且起效迅速。因此在起始治疗被高度推荐。外用维甲酸也被推荐用于起始治疗。维甲酸（0.025%，0.04% 和 0.05% 的凝胶或霜剂）能有效减少粉刺 33% 至 86%。其中，阿达帕林和他扎罗汀优于其他的维甲酸类外用药物。
指南建议阿达帕林－过氧苯甲酰复方制剂和克林霉素－过氧苯甲酰复方制剂用于粉刺型痤疮。0.1% 阿达帕林－2.5% 过氧苯甲酰的复方制剂疗效优于或相同于单用 0.1% 的阿达帕林或单用 2.5% 的过氧苯甲酰。同样，1% 克林霉素和 5% 过氧苯甲酰复方制剂优于各自单用。
如果以上的复方制剂在 2 至 3 个月的尝试治疗不佳时，可以考虑再加用外用维甲酸（尤其推荐阿达帕林和他扎罗汀）。
对于女性粉刺型痤疮，指南认为可以考虑 1.2% 克林霉素－0.025% 维甲酸的复方制剂联合口服避孕药。
如果单用外用维甲酸、过氧苯甲酰或者两者的复方对病情仍然无法有效控制，可以考虑采用克林霉素－维甲酸复方联合口服避孕药。
2. 局部轻中度丘疹脓疱型痤疮（Localized mild-to-moderate papulopustular acne）
局部轻中度丘疹脓疱型痤疮因其炎症和丘疹脓疱的分布不同而表现各不相同。指南强烈推荐 1% 克林霉素－5% 过氧苯甲酰复方制剂和 0.1% 阿达帕林－2.5% 过氧苯甲酰复方凝胶。
外用药物对于轻度丘疹脓疱型痤疮是十分重要的，指南推荐外用维甲酸、过氧苯甲酰以及它们的复方制剂。2.5% 至 10% 的过氧苯甲酰凝胶、霜剂或者乳剂都能有效控制 19% 至 62% 的炎症病灶，且过氧苯甲酰在起始用药时的表现优于维甲酸。外用维甲酸（包括阿达帕林和他扎罗汀）也是一线用药。他扎罗汀和阿达帕林都能有效控制中重度丘疹脓疱型痤疮的炎症皮损。
对于更严重更复杂的丘疹脓疱型痤疮，仅用外用药物是不够的，建议应当联合系统用药。
3. 泛发性中度丘疹脓疱型痤疮（Extensive moderate papulopustular acne）
对于泛发性中度丘疹脓疱型痤疮，在使用上述的外用药物的基础上，指南建议联合系统抗生素治疗。虽然四环素、强力霉素和二甲胺四环素在痤疮疗效上表现不错，因二甲胺四环素存在药物性狼疮和药物性肝炎的潜在副作用危险，指南建议了四环素和强力霉素。
对于女性患者，指南仍然建议外用药物联合口服避孕药。循证医学证据表明：20ug 炔雌醇－100ug 左炔诺孕酮联合使用（三级临床证据），20ug 炔雌醇－3 mg 屈螺酮联合使用（一级临床证据），35ug 炔雌醇－诺孕酮（180ug、215ug 或者 250ug）联合使用（二级临床证据）均能有效控制症状。
4. 重度痤疮（Severe acne）
指南高度推荐口服异维 A 酸。但是由于异维 A 酸潜在的致畸等副作用，医师在给予处方时要高度注意育龄期的女性患者。所以，指南仍推荐系统抗生素联合过氧苯甲酰治疗，或再配合外用维甲酸。
对于不愿意、不能够使用口服异维 A 酸或者药物耐受的患者，则可以考虑系统抗生素联合过氧苯甲酰，或再配合外用维甲酸。女性患者也可以考虑联合口服避孕药治疗（激素治疗）。
对于结节性痤疮或聚合性痤疮，口服异维 A 酸单用与口服四环素加外用阿达帕林的联合治疗对皮肤深部炎症病灶有效率分别为 75% 和 67%，均优于对表皮的炎症病灶的有效率（分别为 62% 和 28%）。如遇上抗生素耐药菌感染可以考虑加用过氧苯甲酰。
空白和不足
该指南尚存在一些空白和不足，如：该指南主要收集和研究面部痤疮的循证医学证据，而缺乏对躯干痤疮的建议；该指南放弃了现在全球通用的痤疮严重程度分级；缺乏一些潜在的辅助治疗（如光疗）；现有的循证医学证据尚不确定口服抗生素服药时长以减少耐药的发生；对某些常用治疗缺乏更高水平的临床循证证据（包括红霉素－维甲酸的复方制剂、螺内酯和异维 A 酸）。
结论
指南促进了加拿大寻常型痤疮患者的诊断效率和治疗有效性。早期诊断和积极有效的治疗能够有效控制痤疮并防止潜在后遗症（瘢痕、色素异常和心理影响之类）的产生，提高痤疮患者的生活健康情况。该指南和以往的指南存在一些不同，该指南集中于面部痤疮的治疗，着重于循证医学证据，也提出了新的分型方式，有值得借鉴的地方。该指南在临床实践中是非常实用的。
