癌症患者皮肤转移发生率 0.7%～10.4%，它可以是肿瘤首发表现，也可以是肿瘤转移的征象。从诊断肿瘤到出现皮肤转移的时间不等，巴西 Bittencourt 医师在 An. Bras. Dermatol 杂志上报告了一例诊断乳腺癌 13 年后发生皮肤转移，一般肿瘤皮肤转移发生在诊断后的 3 年内。
病例介绍
66 岁女性，发现无症状皮肤结节 8 个月，伴有持续干咳、体重减轻 5 公斤。13 年前因诊断左侧乳腺肿瘤而行乳房部分切除，其后行化疗。检查发现结节与皮肤颜色一致、无痛、质硬、与周围组织固定，大小 2~3 厘米，分布于颈部、后背和上肢等处（图 1）。
图 1 为 A、B、C 多发无痛、质硬、与皮肤颜色一致的结节，平均 2-3 厘米大小，散布于颈部、前后胸壁和上肢
后背处结节活检显示皮肤由不典型肿瘤浸润形成，肿瘤细胞胞浆丰富、核多形性、核仁明显，以柱状或腺样结构排列，分布于纤维结缔组织中，无炎症反应（图 2）。符合中等程度分化的腺癌。免疫组化细胞角蛋白 7、癌胚抗原、雌激素和 GCDFP-15 阳性，细胞角蛋白 20、甲状腺肺转录因子、肠转录因子、S100、乳腺珠蛋白阴性。提示肿瘤来源于乳腺。
图 2 为背部皮肤活检、HE 染色。A. 由不典型肿瘤浸润形成，肿瘤细胞胞浆丰富、核多形性、核仁明显，以柱状或腺样结构排列，分布于纤维结缔组织中，无炎症反应（HEx10）B. 基质纤维化、柱状或腺样结构（HE x 40）C. 肿瘤增殖（HE x 40）符合中等程度分化的腺癌
试验室检查 CEA 8.8 ng/ml（0~2.5 ng/ml），CA125246 U/ml（< 35 U/ml），AFP、CA199 及其它检查正常。胸部 CT 显示间质改变、结节、胸腔积液和淋巴结肿大（图 3）。腹部超声和头部 CT 无异常改变。
图 3 为胸部 CT 显示肺结节、淋巴结肿大和胸腔积液
讨论
皮肤并不是肿瘤转移的优选器官，通常如果皮肤发生转移，那意味着其它的组织器官也已受累、预后差。皮肤转移与淋巴、血行、浸润转移或是手术种植有关。乳癌是女性最常见肿瘤，大型研究显示皮肤受累约为 23.9%。
乳腺癌皮肤转移形态上变化很大，最常见的形式是结节，多位于胸壁和腹壁，偶可累及肢体和头颈部。结节 1~3 cm 大小，看起来质地坚硬，可以是单发结节也可是多发结节，既可位于表皮也可位于皮下。颜色通常与周围皮肤相近，无症状，偶尔会有溃疡。其它表现包括类似丹毒样的浸润、皮肤硬化、炎症癌、皮肤增厚、毛细血管扩张、肿瘤性斑秃和眼睑结节。
皮肤转移最常见的组织病理学改变是结节位于皮肤深部，与皮下组织相邻。肿瘤细胞聚集，由纤维组织包绕，形成结节样结构或由胶原纤维分割形成线状结构。通常炎症反应较少甚至没有，大多数表达细胞角蛋白 7 和 19、雌激素和孕激素受体、乳腺珠蛋白、GCDFP-15、 CEA 和 E-钙黏着蛋白，而 CK20、CK5/6、CD10 和 TTF-1 阴性。
发生皮肤转移的年龄多发于 50~70 岁，皮肤转移的时间通常在肿瘤诊断后的前三年内，乳腺癌的皮肤转移通常发生在其它组织器官转移后。雌激素受体和转移发生时间存在一定关系，阳性乳腺癌较阴性者无病生存期更长，该患原发肿瘤的免疫组化结果不详，但皮肤转移结果显示雌激素受体阳性，这可能是患者诊断后较长时间才出现皮肤转移的原因。
除了皮肤转移，该患者还存在肺转移癌。肺脏通常是手术后复发的第一个组织器官，最常见的转移方式是胸膜转移，然后出现肺门、纵膈和肺实质转移，该患就是这种表现。据估计 60%~74% 死于乳腺癌的患者存在肺转移，21% 的患者只有肺转移。
皮肤转移可以是肿瘤的首发表现，也可以是肿瘤复发转移的首发表现，出现皮肤转移意味着全身转移，提示预后差、生存时间短。 尽管皮肤转移并不多见，但其临床意义很重要，应立即检查以减少相关并发症和死亡率。
