在阅读本文前，我们准备了 6 个问题：
咬肌有几层？
咬肌如何分型？
肉毒素瘦脸的原理是什么？
如何选择注射剂量及注射点？
注射效果怎么评价？
间隔多久注射一次可维持效果？
如果你对以上问题的答案抱有疑问，那么，在实际操作前，你需要掌握这一篇：
咬肌是影响面部中下二分之一外观的重要因素，咬肌的过度肥大，会使下颌角突出，下面部轮廓宽大而形成方型脸。对于良性咬肌肥大所致的方脸，传统的下颌角整形、咬肌切除以及吸脂等手术虽然可以达到重塑下面部轮廓的作用，但因其术后持续性肿胀、疼痛及需要较长的停工期等缺点现已逐渐被肉毒素注射治疗所取代。
本文将系统介绍肉毒素瘦脸的理论基础，同时对术前评估、注射剂量及注射点的选择、注射周期等实际操作问题进行相应总结：
问题一：咬肌有几层？
答：咬肌长约 8 cm，厚薄不一，最厚处可达 1 cm，由三层骨骼肌组成，包括浅（S）、中（M）、深（D）层，不同层次的咬肌肌纤维收缩方向也不同。
图 1 咬肌的肌纤维层次
咬肌中最发达区域位于下鼻点到耳垂连线以下，因此，该区域为肉毒素注射的有效区域（图 2）
图 2 咬肌的长度、厚度及肉毒素有效注射区域
问题二：咬肌如何分型？
答：术前，分别在咬肌静息和收缩状态下进行视诊及触诊检查，依据咬肌的膨出方式对咬肌进行分型，可将咬肌分为 I-V 型：
图 3 咬肌分型方法示意图
咬肌中不同层次（浅层、中层、深层）的肌纤维收缩方向不同是造成这种分型的重要原因（图 4）。
图 4 不同分型的咬肌收缩方式纵切面
问题三：肉毒素瘦脸的原理是什么？
答：在肥大的咬肌中注射 A 型肉毒毒素，可阻断神经肌肉接头处的信号传导，使肥大的咬肌松弛、麻痹。一定剂量的肉毒素长期多次注射，可使咬肌萎缩从而达到瘦脸的目的。
因此，良性咬肌肥大是 A 型肉毒毒素注射的良好适应证，而对于下颌角骨性突起所致的方脸则不适合该治疗。
问题四：如何选择注射剂量及注射点？
答：咬肌厚度是由肌肉力量所决定的，因此注射剂量应依据咬肌厚度而定。根据术前 B 超提供的影像学数据可将咬肌分为 3 度：
厚度＜10 mm 为轻度肥大，注射剂量为每侧咬肌 20~25U；
厚度在 10~13.9 mm 为中度肥大，注射剂量为每侧咬肌 25~30U；
厚度＞14 mm 为重度肥大，注射剂量为每侧咬肌 30~40U；（以上肉毒素均以 BTX-A 注射为例，其他肉毒素产品有效剂量的转换请参考该产品的临床实验数据及专题会议上的推荐剂量）
确定了注射总剂量后，注射点数量则主要取决于咬肌的分型（表 1）。注射时需对比纵向突起的相对膨出高度来分配每个注射点的注射剂量。所有注射点需位于下鼻点到耳垂连线以下的有效区域，且注射在咬肌膨出最明显处。
另外，由于咬肌收缩是双侧同时收缩的，因此即便是两侧咬肌不对称肥大，也应双侧注射，较肥大侧咬肌可相应多注射 5~10U。
表 1 注射剂量及注射点数量
咬肌厚度（mm） | 轻度 （＜10） | 中度（10~13.9） | 重度 （＞14） | |
单侧咬肌 BTX-A 注射量（U） | 20~25 | 25~30 | 30~40 | |
注射点数（依据咬肌分型） | I | 1 | 2 | 3 |
II | 1 | 1 | 1-2 | |
III | 2 | 2 | 2-3 | |
IV | 3 | 3 | 3 | |
V | - | - | 3 | |
问题五：注射效果怎么评价？
答：为了评价肉毒素治疗效果，可引入一个统一的计算公式（图 7）：
图 7（a）注射前，（b）注射后第 n 个月； A 或 A' 经口裂水平线与下颌部左右交点之间的距离； B 或 B' 两侧鼻翼之间的水平距离
该比值越大，说明肉毒素治疗效果越明显。Cohen JL 等人发现，肉毒素注射后一个月，该比值为 3.7%，注射后三个月时达到峰值 6.9%，而在注射后一年则又回落至 4%。另一项研究的 B 超结果也证实了肉毒素药效的这一变化趋势。因此，为达到有效瘦脸，肉毒素注射需持续多次治疗。
问题六：间隔多久注射一次可维持效果？
答：Cohen JL 等人的研究发现，不规律性持续治疗组（治疗周期介于 7-12 个月）与规律性持续治疗组（治疗周期为 6 个月）的下面部宽度平均缩窄率分别为 8.15% 及 12.42%，且后者的治疗效果维持时间更长。
Panfilov DE 在其专著 Aesthetic Surgery of the Facial Mosaic 中建议，下一次注射最好赶在咬肌力量开始恢复但咬肌厚度还未恢复到原始厚度的 1/3 前，即上一次注射后的 3~6 个月。
及时注射不仅出于对求美者外观的考虑，还因为延迟注射将需要更大量的肉毒素来维持治疗。具体的注射剂量应视咬肌厚度而定，后期的注射需相应减少注射剂量。
案例 1
治疗前咬肌重度肥大（厚度 16.9 mm），IV 型。治疗剂量为每侧 40U，3 点注射。3 个月后，两侧咬肌厚度分别减至 9.8 mm（左）及 8.4 mm（右）。
图 5 案例 1 患者肉毒素注射前（a）及注射后 3 个月（b）
案例 2
治疗前咬肌非对称性肥大，左侧咬肌中度肥大（厚度 13.4 mm），III 型；右侧咬肌重度肥大（厚度 15.5 mm），II 型。治疗剂量为左侧 30U，2 点注射，右侧 40U，2 点注射。3 个月后，两侧咬肌厚度分别减至 11.2 mm（左）及 11.5 mm（右）。
图 6 案例 2 患者肉毒素注射前（a）及注射后 3 个月（b）
结语
目前，肉毒素注射是治疗良性咬肌肥大较为方便且安全度较高的治疗手段，能帮助重塑下颌曲线，使求美者拥有精致小巧的脸庞。作为临床操作医师，需对局部解剖及操作要领熟悉掌握，切记治疗不可求快，应在安全剂量范围内进行规范化治疗。
参考文献
1. Cohen JL, Ozog DM, Porto DA, Park MY, Porto DA, Ahn KY. Contouring of the Lower Face and of the Lower Leg and Calf. John Wiley & Sons, Ltd; 2017.
2. Panfilov DE. Non Surgical Facial Rejuvenation with the 4R Principle: Innovative uses of BOTOX and facelifting with the Woffles Lift, a barbed suture Sling. Springer Berlin Heidelberg; 2006.
3. Xie Y, Zhou J, Li H, Cheng C, Herrler T, Li Q. Classification of masseter hypertrophy for tailored botulinum toxin type A treatment. Plast Reconstr Surg 2014; 134(2):209e-218e.
