临床上看到这样的皮损，你考虑什么呢？ 或许你会在湿疹、尖锐湿疣、脂溢性角化、银屑病等诊断间犹豫。该皮损其实为皮肤鲍温病，如果你漏诊了，它有 3%~5% 的可能发展成皮肤鳞状细胞癌。
鲍温病（Bowen's disease，BD）亦称原位鳞状细胞癌，是由 Bowen 于 1912 年首次报告的一种表皮内鳞状细胞癌，可侵袭黏膜和皮肤，病因不明，病程缓慢，常无自觉症状 [1]。由于鲍温病皮损在外观上缺乏明显特异性，临床上经常会混淆，导致漏诊误诊。
病因
1. 黏膜型 HPV 感染与生殖器鲍温病发生关系密切，而与生殖器外鲍温病的发生关系尚不确定。2. 其它致病因素：辐射如慢性日光损伤；长期接触致癌物: 如砷剂，与砷剂有关的病人损害数目可较多甚至泛发；免疫抑制: 如艾滋病、肾移植患者；色痣素质；遗传等 [2]。
临床表现
1．本病多见于中年以上人群，可发生在身体任何部位的皮肤和黏膜 ，发生于日光暴露部位（头面部和四肢远端）居多，3/5 病人皮损发于暴露部位 ，约 1/5 为多发皮损。
2．早期为暗红色丘疹、小斑片，表面有少许鳞屑或结痂，逐渐扩大后常融合成大小不一、形状不规则的孤立性境界清楚红色斑块，大小为数毫米-数余厘米不等，皮损表面以角化过度和结痂多见。剥离痂可显露湿润的糜烂面、潮红呈红色颗粒状或肉芽状。触诊皮疹边缘及底部较硬，边界清晰。黏膜损害可表现为点状、线状或不规则白色、红色、棕色斑片，表面粗糙不平，可呈息肉样增厚。
3．无明显自觉症状，偶有瘙痒或疼痛。
组织病理
鳞状细胞原位癌改变，常波及末端毛囊、毛囊漏斗部外毛根鞘和皮脂腺导管。角质层和棘层增厚，棘细胞排列紊乱，具有异性形，常见瘤细胞和异常核分裂象，以及大而圆、胞浆嗜酸性的角化不良细胞（Bowen 细胞），棘层上部细胞有空泡变性，基底细胞亦有显著异型，但基底膜完整。
HE*100（左）HE*400（右）
诊断及鉴别诊断
根据病史，皮疹可见典型的边界不清的过度角化斑块可初步诊断，但病理学是明确该病的主要方式 [4]。对于 BD，临床需警惕，有时 BD 伴发呼吸道、消化道、泌尿生殖器、淋巴网状组织系统肿瘤、皮肤肿瘤、乳腺癌，汗孔角化症等疾病。
主要需与以下疾病进行鉴别：
1. 鲍温样丘疹病
好发于 30 岁左右的青年男女，表现为肛门生殖器区域多发丘疹样损害，可相互融合，有色素沉着或呈灰黑色及红褐色，边界清楚，表面光滑或天鹅绒样，部分呈环状或融合成斑块。
其病理为表皮层增厚，上皮脚增宽呈钝圆或平齐，向真皮延伸，部分细胞极性消失，胞核纵轴走行一致，如「风吹倒样」； 具有一定的非典型性，胞核增大者少见，核分裂象易见，多为丝状分裂象，无病理性核分裂象。
两者组织学的重要区别是鲍温病样丘疹病的不典型增生存在于分化成熟的表皮中，毛囊开口处常不受累及。
2. 寻常型银屑病：红色丘疹或斑块上云母状鳞屑，可见蜡滴现象及薄膜现象，Austipz(+)。组织病理学特征为表皮角化过度及角化不全，角化不全区域内可见 Munro 氏小脓肿，颗粒层明显减少或消失、棘层肥厚。
3. 湿疹：急性期表现多形性、对称性、渗出性，瘙痒剧烈；慢性湿疹常由急及亚急性湿疹迁延而来，表现为皮肤浸润性暗红斑有丘疹、鳞屑、抓痕，局部皮肤肥厚，表面粗糙，苔藓样变，色素沉着或色素减退。
组织病理特征为表皮海绵形成，真皮浅层毛细血管扩张，血管周围有淋巴细胞、少量中性和嗜酸性粒细胞浸润。慢性期则表现为角化过度与角化不全，棘层明显肥厚，胶原纤维增粗。
4. 肛周 Paget 病：皮疹为边界清楚的浸润性红斑，其上附有少许鳞屑，并伴有顽固性瘙痒。组织病理学特征为表皮全层可见单个或成群的 Paget 细胞。
5. 鳞癌：常为单发或结节性斑块 ，呈暗红色或肉色 ，其中央区常可见破溃，出现菜花样的增生。其病理学表现为病变中可见角化或角化不良细胞 ，有角化珠形成 。
6. 基底细胞癌：早期通常为较小的、半透明有珍珠光泽的局部隆起病变，其周边可见毛细血管扩张。逐渐增大形成侵蚀性溃疡，中央为溃疡，周边较硬呈卷边样。病理：表皮基底层向深部浸润，癌巢周围为一层柱状或立方形细胞。癌细胞染色深，无一定排列。
7. 脂溢性角化：易发于中老年人，又名老年疣、基底细胞乳头瘤。表现为境界清楚的圆形或椭圆形，棕褐色至黑色的斑疹、丘疹、斑块，质地油腻，表面光滑或粗糙。可单发，但通常多发，多无自觉症状。病理可见表皮角化过度、棘层肥厚和乳头瘤样增生。
治疗
目前鲍温病的治疗尚未有统一的方案 ，其治疗疗方法多种多样 [6-7]。
1. 手术切除，大多数 BD 首选。如果病灶较小且边界清，建议切除范围（距离病灶边缘 0.5 cm，深达脂肪层），如果较大且边界不清的病灶，则建议扩大手术切除，采用皮瓣转移或植皮术。
2. 药物治疗
① 5% 咪喹莫特软膏，机制：通过增强细胞毒型 T 细胞的免疫应答以及募集树突状细胞，进而刺激可以对病毒和肿瘤细胞产生杀伤作用的细胞因子。
② 5-氟尿嘧啶 ，为细胞周期特异性药，主要抑制 S 期瘤细胞。抑制 DNA、RNA 的生物合成。
③ 异维 A 酸等维甲酸类药物，能抑制皮肤中鸟氨酸脱羧酶的活性，从而减弱其诱导皮肤产生突变的可能，起到较好的抗增生、抗肿瘤作用。小剂量异维 A 酸还有刺激免疫的作用，能促进淋巴细胞和单核细胞分化，激活巨噬细胞和朗格汉斯细胞，增强机体抗病毒能力。
④ α干扰素，具有广谱抗病毒、抗肿瘤、抑制细胞增殖及提高免疫功能作用 。
3. 冷冻治疗，机制：破坏细胞成分，致血流凝滞，血管闭塞，造成局部缺血，促进抗原成分释放，引起免疫刺激，导致细胞坏死。
4. 刮除术
刮除术是仅适合于皮损较周围组织脆弱，能够刮下；或者皮损和四周正常组织间有天然的裂隙。皮损刮除后，周围组织收缩，附近的毛囊和上皮再生，使留下的伤口愈合，Bowen 病尤其在下肢的皮损，血循环差、水肿明显，刮除比放射、冷冻、5-氟尿嘧啶治疗更可取。
5. 光动力治疗（PDT） ，是一种非侵袭性、精确定位的治疗方法。原理是：
1. 肿瘤组织摄取光敏物质的能力显著高于周围正常组织，当光敏物质在肿瘤区聚集时，适当波长的可见光照射可诱导产生单线态氧，引起肿瘤细胞氧化坏死，而周围正常组织受损很小或几乎不受损伤。
2. 通过炎性细胞释放炎性递质、抗肿瘤免疫反应、血管损伤机制间接清除靶组织而产生治疗作用。
PDT 已探索性用于 BD 治疗，特别是对多发性皮损、美容效果要求较高部位（如面颈部）、不适宜手术治疗部位和无法耐受手术患者的治疗。但是年龄较大和病灶细胞重度异形性患者，可能会引起治疗失败 [8]。
6. 激光疗法
常用激光有氩激光、CO 2 激光、Nd:YAG 激光等。
7. 放射疗法
被推荐用于肛门及肛周鲍温病，尤其是在应用其他方法较为困难的情况下。
参考文献：
[1] Vasani RJ .Bowen’s disease on the dorsum of hand[J]. Indian Dermatol Online J, 2015, 6（1）:62-63 .
[2]Mathur AV, Bist JS, Kudesia S, et al.Bowen's disease - A skin lesion to look out for in surgical clinics[J].Indian J Surg. 2010 Jul;72(Suppl 1):355-356.
[3] 张江安，于建斌，陈燕辉等. 巨大鲍温病 1 例 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2006, 20(10)：619-620.
[5] Gandhi AK ，Laviraj MA ，Kashyap L ，et al .Recurrent bowen’s disease of scalp treated with high dose rate surface mold brachytherapy :a case report and review of the literature[J]. J
Contemp Brachytherapy ,2014, 6(4):389-394 .
[6] Morton CA ，Birnie AJ ，Eedy DJ .British association of dermatologists』 guidelines for the management of squamous cell carcinoma in situ（bowen’s disease）2014[J] .Bri J Dermatol ，2014 ，170（2）:245-260 .
[7] Westers-Attema A , Lohman BG ,Van Den Heijkant F ,et al .Photodynamic therapy in bowen’s disease :influence of histological features and clinical characteristics on its success[J] .Dermatology ,2015 ,230（1）:55-61 .
[8] 胡于良，熊霞. 鲍温病的临床治疗进展 [J]. 医学信息, 2014,27(1）: 487.
