近期来自美国犹他大学的住院医师 Jessica 等人在 JAMA Dermatol 杂志的 Clinicopathological Challenge 版块刊登了一则精彩病例，并在文中设有诊断挑战及解析，一起来学习。
患者为 20 余岁女性，全身大量黄褐色及红褐色丘疹，位于上眼睑、眶下缘、双侧腋窝、乳房皱褶、下背部、臀部、髋部、腹股沟皱褶和近端大腿（图 A、B）。患者皮损于 6 月前初发于右侧腋窝，无症状。3 月前开始出现多饮、多尿和夜尿。无其他特殊症状或特殊病史，无类似家族史。查体未见黏膜及其他部位受累。随后对右侧及左侧腋窝皮损行削除活检并行组织病理学检查（图 C、D）。
图 A. 临床图像示上眼睑和眶下缘点状黄褐色丘疹；B. 右腋窝大量红褐色丘疹；C. 右腋窝削除活检后组织病理（原始放大×200）；D. 左腋窝削除活检后组织病理（原始放大×200）
你的诊断是什么？
A. 黄色肉芽肿
B. Erdheim-Chester 病
C. 播散性黄瘤
D. 泛发性发疹性组织细胞瘤
诊断：C. 播散性黄瘤
镜下表现及临床经过
组织病理：示真皮浅层泡沫状组织细胞、淋巴细胞和稀疏嗜酸性粒细胞浸润，同时可见多核巨细胞，其中包括 Touton 细胞（图C）。免疫组化染色示 CD68 强阳性（图D），S100 及 CD1a 阴性。
辅助检查：全血细胞计数及生化检查未见异常。脂质检查示高密度脂蛋白胆固醇（73 mg/dL，正常值为 40-59 mg/dL）升高，余指标未见异常。骨骼检查、血清蛋白电泳和免疫固定电泳未见异常。尿液渗透压、血清渗透压、抗利尿激素、促甲状腺激素、促黄体激素、促卵泡激素、催乳素和生长激素均在正常范围。MRI 示垂体漏斗部明显增厚。
医生曾与患者讨论治疗方案，患者拒绝治疗。
病例学习
播散性黄瘤（xanthoma disseminatum，XD）是一种罕见、良性、正常脂血症的非朗格汉斯细胞组织细胞增多症。其病因不明，病变累及皮肤、黏膜和垂体。XD 皮损表现为面部、躯干、四肢近端、屈侧及皱褶区大量对称分布的黄褐色及红褐色丘疹。部分患者有结膜、口腔黏膜和上呼吸道受累。
垂体受累典型表现为暂时性轻度尿崩症，亦可见高催乳素血症及不同程度的垂体功能减退症。罕有垂体外中枢神经系统受累（例如浆细胞恶液质），如果出现则提示预后不良。
组织病理方面，XD 早期皮损的浸润细胞主要为单核组织细胞。成熟皮损存在多核细胞，包括 Touton 细胞和其他炎症性细胞。作为一种非朗格汉斯细胞组织细胞增多症，XD 免疫组化染色特征为 CD68 和 XIIIa 因子阳性，而 S100 和 CD1a 为阴性。
有人提出 XD 的 3 个临床进程：（1）常见的持续性亚型，皮损永不消退；（2）罕见的自愈性亚型，皮损自发消退；（3）非常罕见的进展性亚型，出现器官功能障碍和中枢神经系统受累。
XD 治疗方案有手术切除、电凝、冷冻治疗、二氧化碳激光、放射疗法、降脂药物、系统性糖皮质激素及化疗药物。近期有报道称，IL-1 受体拮抗剂阿那白滞素（anakinra）可有效治疗此病。此外，XD 相关的尿崩症可能会自发缓解，个别患者则需使用去氨加压素。
