临床常见病毒、细菌和真菌感染，它们会引发众多皮肤表现。尽管感染诊断的技术随时间不断进步，但床旁诊断技术在感染的诊断与治疗方面仍有重要作用，能够实现快速而廉价的诊断并进行恰当治疗。
为指导医生学习床旁诊断实验，来自宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的 Robert 博士等人在 JAAD 继续医学教育栏目刊文，对床旁诊断技术做了详细综述。
本系列文章系统回顾常见的和非常见床旁诊断技术，共分为两部分，第一部分为病毒、细菌和真菌感染的床旁诊断，第二部分为寄生虫非感染性疾病的床旁诊断，本文为第一部分。
病毒感染
常用 Tzanck 涂片，Tzanck 涂片是一项便宜、快速、简易且非侵入性检查，可用于诊断病毒和细菌感染及多种炎症性疾病。
Tzanck 涂片的操作方法为：去除水疱表面的痂屑及疱壁，暴露水疱基底，使用手术刀片刮取基底含有细胞成分的组织薄薄地涂抹在载玻片上，待短时间自然干燥后用显微镜观察。在用显微镜观察时，可能会根据实际情况可做多种染色，这些染料均可在市面上购买。
对于疱疹性感染（单纯疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒），在早期水疱或脓疱使用 Tzanck 涂片的敏感性和特异性最高。疱疹病毒感染的主要细胞学特点为多核角质形成细胞、棘层松解、角质形成细胞气球样变及细胞核偏位（图 1）。需要指出的是，Tzanck 涂片无法区分 Ⅰ 型、Ⅱ 型单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒。
图 1 疱疹感染的 Tzanck 涂片：多核角质形成细胞、细胞核变形
另外，皮肤镜和冷冻可辅助诊断传染性软疣（图 2）。
图 2 传染性软疣的床旁诊断。A. 冷冻可见中央脐凹；B. 皮肤镜可见小球状结构及冠状血管；C. KOH 直接镜检示均一形态的卵圆形细胞；D. Tzanck 涂片示均一性着色的胞浆
各病毒感染的床旁诊断技术特点详见表 Ⅰ。
表 Ⅰ 床旁诊断病毒感染的关键特征
细菌感染
革兰染色可提供病原体的最初诊断线索、快速确认细菌感染，并根据染色结果（阴性或阳性）指导早期经验性治疗。
毛囊炎是常见的毛囊炎症性疾病或感染性疾病，数种细菌及非细菌性微生物均可致病。冰冻切片检查有助于区分中毒性表皮坏死松解症和葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征。坏疽性深脓疱疮（图 3）和脑膜炎球菌血症是由革兰阴性细菌引起的致死性疾病，床旁涂片和革兰染色或可进行快速诊断。
图 3 坏疽性深脓疱疮。A. 临床表现；B. 革兰染色见大量革兰阴性杆菌
Ziehl-Nielsen 染色和 Kinyoun 染色可对抗酸杆菌进行染色。结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）是皮肤结核最常见的致病菌，细胞学检查有助于识别此种抗酸杆菌。皮肤切刮涂片可用于诊断麻风，此技术同时可用于监测治疗反应。布鲁里溃疡（Buruli 溃疡）由溃疡分枝杆菌（Mycobacterium ulcerans）所致，在水肿区取样可提高诊断率。
床旁诊断细菌感染的关键临床及组织学特征详见表Ⅱ。
表 Ⅱ 床旁诊断细菌感染的关键临床及组织学特征
真菌感染
氢氧化钾直接镜检是一项简单、便宜且迅速的真菌感染诊断技术。卡拉唑黑和钙荧光白等其他染色可提高诊断率。真菌感染临床及镜下特征详见表 Ⅲ。
表 Ⅲ 真菌感染临床及镜下特征
浅表真菌病。氢氧化钠或卡拉唑黑直接镜检可轻松诊断皮肤癣菌感染。根据形态学表现可区分念珠菌病、花瓣糠疹和马拉色菌毛囊炎（图 4）。
图 4 浅表真菌病的床旁诊断。A. KOH 直接镜检示菌丝（皮肤癣菌）；B. KOH 直接镜检示孢子和假菌丝（念珠菌）；C. 卡拉唑黑染色示菌丝和孢子（花斑糠疹）；D. 甲真菌病钙荧光白染色；E. KOH 直接镜检示短菌丝和孢子（花斑糠疹）；F. 马拉色菌毛囊炎示出芽孢子
皮下真菌病。着色芽生菌病直接镜检特征表现为着色小体（“铜币”或“硬壳小体”）（图 5）。瘢痕疙瘩性芽生菌病（罗伯芽生菌病）镜下可见单个或双个出芽厚壁小球，中间有细小连接（“波普珠”）（图 6）。足菌肿可分为细菌和真菌感染两类，分别称放线菌性足菌肿和真菌性足菌肿（图 7），不同颜色颗粒镜检常代表不同的致病菌种，详见表 Ⅳ。
图 5 着色芽生菌病。A. 临床表现；B. KOH 直接镜检示棕色孢子
图 6 瘢痕疙瘩性芽生菌病。A. 临床表现；B. KOH 直接镜检示单个或双个出芽孢子，中间有细小连接
图 7 足菌肿。A. 临床表现；B. 黑色颗粒常为真菌；C. 黄色颗粒可能为细菌或真菌；D. KOH 可判断是否为真菌来源（真菌性足菌肿）；E. 革兰染色可判断是否为细菌来源（放线菌性足菌肿）
表 Ⅳ 足菌肿颗粒颜色及相关微生物
系统真菌感染。致病真菌包括隐球菌病（图 8）、组织胞浆菌病、芽生菌病、副球孢子菌病和球孢子菌病，氢氧化钾、卡拉唑黑和 Tzanck 涂片后直接镜检可根据形态学特点快速诊断，通过培养可确定病原菌。
图 8 隐球菌病。A. 临床表现；B. Tzanck 涂片示有胶状荚膜的酵母细胞
血管侵袭性真菌感染。血管侵袭性真菌感染（曲霉、镰刀菌、赛多孢、毛霉、根霉、小克银汉霉及横梗霉）发病率和死亡率较高，早期皮损细胞涂片可诊断致命性播散感染（图 9）。
图 9 血管侵袭性真菌感染。A. 临床表现；B. 锐角分枝（曲霉）；C. 分隔、不规则菌丝伴泡状细胞质，45°-90°分枝（镰刀菌）；D. 带状、无分隔菌丝，伴大角度分枝（毛霉）
