病例报道:玻尿酸填充继发异物肉芽肿一例

2018-02-07 20:13 来源:丁香园 作者:Dr.liao
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近年来,求美者对面部年轻化和面部微整形的关注越来越多,口面部填充技术及相关材料的应用也在临床上逐渐开展。在许多皮肤科医生和整形外科医生的临床实践中,填充注射技术主要用于面部软组织扩充及除皱等治疗。

透明质酸(HA)是目前常用的填充材料。HA 不具有器官或种属特异性,并且是可生物降解的,理论上没有过敏反应风险,因此 HA 在过去十年中经常被用于面部软组织填充。

近期,巴西茹伊斯迪福拉联邦大学口腔科医生 Carlos 等人[1] 在 J Cosmet Dermatol 上报道了一例唇部填充透明质酸致异物肉芽肿的病例。

病例介绍

患者为一名 54 岁的白人女性,就诊时主诉双唇无症状性结节数月。患者自述曾在 1 年前接受了填充剂丰唇治疗,填充材料为聚甲基丙烯酸甲酯(未与操作医师确认)。临床检查显示双唇多个硬化结节,界限清楚,大小为 5~20 mm(图 1)。因此考虑为填充物异物反应并对该患者唇部结节进行了切除活检(图 2)。

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图 1 双唇多个硬化结节

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图 2 (A)下唇结节的触诊;(B)切除活检;(C)术后缝线

图4.jpg图5.jpg

图 3 (A)组织切片 HE 染色光镜下示无定形晶体物质不规则沉积;(B)偏振光下,少量胶原纤维周围可观察到正常的双折射现象,然而无定形晶体材料处未见双折射;(C)无定形晶体材料周围可见异物多核巨细胞和炎性细胞;(D)阿新蓝 pH 2.5 染色显示酸性粘多糖,无定形晶体物质染色阳性(箭头所指)

经确认,该患者一年前注射的填充材料为瑞典 Restylane perlane 透明质酸(HA)。因此,该患者的最终诊断为 HA 注射后继发性异物肉芽肿。

病例学习

众所周知,使用可生物降解(临时)填料更安全,但它们易被机体降解,寿命短(3~12 个月)。另一方面,不可生物降解(永久)材料虽然可在组织中存留较长时间,但它们往往会对机体产生更多不利影响。

目前,大部分可生物降解材料(如牛胶原蛋白和 HA 凝胶)已通过与聚合物交联重建,以获得更致密的分子结构,这将提升材料的抗降解能力及填充效果。然而,注射可生物降解材料也并非 100% 安全,异物肉芽肿是皮肤填充物注射后的不良反应之一,由于发生原因不能完全明确,因此异物肉芽肿尽管罕见但仍然是一个挑战。

1. 透明质酸产品

目前 HA 的提炼和生产主要通过以下来源:动物组织、微生物发酵以及化学合成,HA 的生产过程和技术直接决定了产品质量的优劣。

有报道发现,某些批次的瑞典 Restylane 中蛋白质含量是美国 Hylaform 制备的等量 HA 的 4 倍[2]。从不同 HA 制剂获得的低分子量片段可刺激人单核细胞中白介素-12 和肿瘤坏死因子的合成,而用脱氧核糖核酸酶处理后,其诱导促炎细胞因子能力则明显降低[3]

因此,同样是 HA 的产品,因为原料来源及制成技术的差别,对效果会有明显的影响。本例患者注射的瑞典 perlane 是由特定链球菌属菌株发酵产生的 HA,HA 的制作过程可能会留有杂质,如污染的 DNA,这或许是产品(并非 HA 本身)导致机体发生超敏反应的解释。本例患者出现的移植后结节并不是特异性病变,所有皮肤填充物都存在危险因素。

2. 治疗

目前,填充物引起的异物肉芽肿的首选治疗是病灶内注射皮质类固醇。全身性类固醇治疗也可用于复发性异物肉芽肿[4]。目前有三篇病例报道分别用皮质类固醇皮损内注射[5]、皮损内注射联合口服[6]、皮损内注射联合外用[7]三种用药方法成功治疗了 HA 相关异物肉芽肿。

由于肉芽肿往往与周围组织界限不清,因此手术切除并不是异物肉芽肿的首选治疗方法[4,8]。当出现明显的无菌性脓肿时可局部切开引流[8]。本例患者由于误认为填充材料为聚甲基丙烯酸甲酯,加之结节较硬,皮损内注射困难,因此最终采取了手术切除的治疗方案。

另一种治疗方式是使用透明质酸酶。两项较小的临床试验[9]证实,透明质酸酶可有效降低 HA 注射后体内储量,然而该方法需考虑注射的准确性等实际问题。

综上,随着填充技术的开展,填充物相关并发症也逐渐出现。组织病理检查仍然是目前诊断的金标准。在许多情况下,患者并不清楚填充物注射的不良反应,可能会在主观上忽略提及其治疗史;此外,患者很少知道填充材料的名称和性质,这都使得肉芽肿反应的诊断更加困难。

因此,操作医师需详细记录患者病例资料,临床病例证明组织学检查和详细病史对该类疾病的诊断与治疗是至关重要的。

参考文献:

  1. Alcantara C E P, Noronha M S, Cunha J F, et al. Granulomatous reaction to hyaluronic acid filler material in oral and perioral region: A case report and review of literature[J]. J Cosmet Dermatol, 2017.

  2. Manna F, Dentini M, Desideri P, et al. Comparative chemical evaluation of two commercially available derivatives of hyaluronic acid (hylaform from rooster combs and restylane from streptococcus) used for soft tissue augmentation[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 1999, 13(3): 183-192.

  3. Filion M C, Phillips N C. Pro-inflammatory activity of contaminating DNA in hyaluronic acid preparations[J]. J Pharm Pharmacol, 2001, 53(4): 555-561.

  4. Lee J M, Kim Y J. Foreign body granulomas after the use of dermal fillers: pathophysiology, clinical appearance, histologic features, and treatment[J]. Arch Plast Surg, 2015, 42(2): 232-239.

  5. Lupton J R, Alster T S. Cutaneous hypersensitivity reaction to injectable hyaluronic acid gel[J]. Dermatol Surg, 2000, 26(2): 135-137.

  6. Pinheiro M V, Bagatin E, Hassun K M, et al. Adverse effect of soft tissue augmentation with hyaluronic acid[J]. J Cosmet Dermatol, 2005, 4(3): 184-186.

  7. Bardazzi F, Ruffato A, Antonucci A, et al. Cutaneous granulomatous reaction to injectable hyaluronic acid gel: another case[J]. J Dermatolog Treat, 2007, 18(1): 59-62.

  8. Lemperle G, Gauthier-Hazan N, Wolters M, et al. Foreign body granulomas after all injectable dermal fillers: part 1. Possible causes[J]. Plast Reconstr Surg, 2009, 123(6): 1842-1863.

  9. Rzany B, Becker-Wegerich P, Bachmann F, et al. Hyaluronidase in the correction of hyaluronic acid-based fillers: a review and a recommendation for use[J]. J Cosmet Dermatol, 2009, 8(4): 317-323.

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编辑: 费杨虹虹

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